Revista Ciencias Médicas La Habana

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Revista de Ciencias Médicas La Habana 2004;10(2)

HOSPITAL GENERAL DOCENTE ALEIDA FERNANDEZ CHARDIET

Morbimortalidad por EDA y su relaciÓn con algunos factores sociales polÍticos y econÓmicos en las AmÉricas

Dr. Miguel Angel del Toro Zamora1, Dra. Magda Emilia Alonso Cordero1.

  1. Especialista de I grado en Pediatra. Asistente
RESUMEN.

Las enfermedades diarreicas agudas que ocuparon el primer lugar como causa de muerte en menores de 5 aos hasta la dcada del 60, han pasado a ocupar un lugar importante en la morbilidad infantil en Cuba, pero ya no estn entre las 5 primeras causas de muerte. Esto se debe al programa de lucha contra la gastroenteritis que se inicio en 1970, as como a las transformaciones sociales, econmicas y polticas a partir de 1959 se ha producido una mejora de los servicios de salud, educacin, condiciones higinico sanitarias, calidad del agua, elevacin del nivel de educacin de la poblacin y educacin sanitaria para la prevencin de las EDA. Esto no se comporta igual en otros pases donde todava las EDA continan siendo un azote para la poblacin infantil mas de 480 000 nios mueren en la regin de las Amricas y las EDA estn entre las 5 primeras causas. Esto se asocia a mala calidad del agua y alimentos, mayor exposicin a agentes patgenos, debido a psimas condiciones de vivienda, pobreza, desempleo, analfabetismo, malnutricin. El uso de las sales de rehidratacin oral han reducido el numero de muertes, pero la nutricin adecuada, saneamiento ambiental, adecuada calidad del agua, educacin de la poblacin y el manejo estndar de los casos con el uso racional de antibiticos y antiparasitarios segn la OMS y su programa de control de las EDA es lo que lograran avanzar rpidamente en la reduccin de la morbimortalidad por EDA en las Americas y mantener la meta de salud para toda la poblacin infantil.

Descriptores DeCS: DIARREA INFANTIL

INTRODUCCIN.

La direccin del Ministerio de Salud Pblica ha prestado desde los inicios de la construccin del socialismo una particular atencin a la aplicacin en las condiciones de nuestro pas, de los principios de la Salud Pblica Socialista, con el apoyo ms dedicado y la atencin permanente del Jefe de la Revolucin. La especialidad de Administracin y Organizacin de Salud Pblica nombre que se le dio en Cuba a la especialidad de higiene social y organizacin de Salud Pblica, ha trabajado en el desarrollo de las tareas socio-higinicas y surgi entre 1960 y 1963. En el Segundo Congreso de Administracin de Salud en 1980, se promovi la discusin de problemas de higiene social 1. La Higiene Social tiene un carcter de ciencia y es definida por N.A. Semashko como la ciencia que estudia la influencia de los factores sociales sobre la salud del hombre 2. N. Vinagradov plante que es la ciencia de los problemas sociales de la medicina y de los servicios de salud pblica, es la ciencia de la salud pblica 3. La higiene social tiene siempre un carcter partidista, responde a determinados intereses de clases y refleja por tanto la salud social a travs del prisma de estos intereses. De ah que nuestra higiene social tenga un fundamento marxista leninista, se rija metodolgicamente por el mtodo universal de las ciencias, la dialctica materialista y vincule indisolublemente la lucha por la salud del hombre a la construccin de socialismo y del comunismo. Tal posicin partidista no elimina su carcter cientfico, porque desde las posiciones de la clase obrera puede reflejarse claramente las leyes del desarrollo social y el proceso histrico.

La salud pblica se define como una actividad gubernamental y social de naturaleza multidisciplinaria y que se extiende a casi todos los aspectos de la sociedad. El estado de salud de la poblacin constituye el objeto de estudio de la salud pblica y expresa en sntesis, en un momento histrico determinado el comportamiento del proceso salud-enfermedad en la comunidad a travs del grado de equilibrio que establecen los hombres entre si y con la naturaleza en el plano de la salud fsica, mental y social 1. En l se involucran las ms variadas esferas de la economa nacional y que comprenden componentes fundamentales, el nivel de salud y sus factores determinantes, entre los que tienen un peso principal los factores socio econmicos y la propia organizacin del sistema de salud 4.

El concepto de salud es aceptado como el equilibrio entre el hombre y su medio, siendo la enfermedad la resultante de un complejo de accin recproca entre ambas, luego la salud y la enfermedad no constituyen fenmenos aislados, sino diferentes grados de adaptacin del hombre a su medio. En el origen, frecuencia, distribucin, mantenimiento y desaparicin de cualquier desviacin del equilibrio del fenmeno salud-enfermedad, participan mltiples factores condicionantes o determinantes del medio, existiendo situaciones en que no se logra un equilibrio a favor de la salud. Las relaciones entre los seres humanos, el desarrollo de sus grupos y de toda la humanidad vienen determinados, ante todo por factores sociales 5,6.

La unidad salud enfermedad es parte de un mismo proceso objetivo que existe independientemente de la ciencia humana. Proceso porque la adaptacin del hombre del medio en que vive, est en desarrollo constante, no es esttica, ni siempre de acuerdo con las mismas exigencias, sino dinmica lo que le impone nuevas condiciones en cada momento. La unidad salud enfermedad tiene un carcter histrico, lo cual se demuestra en las diferentes concepciones que el hombre ha tenido a travs de los tiempos, las que han evolucionado y se han hecho cada vez ms completas, por lo que representa cada da ms un proceso de complejidad creciente y hay que analizar, desentraar, tanto las relaciones fundamentales como las no esenciales, estudiar las condiciones que rodean al individuo en una actividad compleja muchas veces hasta llegar a la causa de la enfermedad. Los factores biolgicos, psicolgicos y sociales siempre estn presentes en cualquier enfermedad ya como elementos causales fundamentales o no, o como condiciones para su desarrollo o desaparicin 7.

En consecuencia el estado de salud-enfermedad es el resultado dinmico, variable y permanente, individual y colectivo de todas las influencias y determinantes genticos y sociales que se originan en las sociedades en que vivimos y nos socializamos; influencias y determinantes que alteran nuestra ecologa social y producen finalmente en el individuo, el trastorno que llamamos enfermedad o en el caso contrario la salud.

No se puede definir la salud ni la enfermedad como estados puramente biolgicos y aislados en cada individuo, del ambiente de vida comunitaria. Tampoco se puede hablar de un sector salud en el desarrollo social, como si la salud fuera algo aparte y separado de la vida social, al contrario, ella puede ser el producto del desarrollo econmico social, pero no de cualquier tipo de desarrollo, sino a la que corresponde a las verdaderas necesidades del hombre, que respeta el ambiente de vida y la naturaleza alcanzando equitativamente a toda la comunidad.

La OMS define la salud como un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones y enfermedades 7. Mltiples autores, el profesor Lambert, Milton Terris, San Martn, E. Dubos, han realizado algunas modificaciones ms operacionales que se acercan ms a la realidad de cada pas o regin por lo que no parece posible hoy definir la salud en trminos absolutos y slo objetivos; tampoco pensar que es la simple ausencia de enfermedades. La salud engloba aspectos subjetivos (bienestar mental, social, alegra de vivir), aspectos objetivos (capacidad para la funcin) y aspectos sociales (adaptacin y trabajo socialmente productivo) 8.

En nuestra sociedad socialista la salud del hombre es patrimonio social, derecho del pueblo y deber estatal 9. La constitucin de la Repblica en su artculo 49 establece el derecho que tienen todos los ciudadanos del pas a que se les atienda y proteja su salud y adems cmo el estado garantiza el derecho 10. No es concebible la realizacin plena del hombre si este se encuentra enfermo 1. La ciencia mdica es esencial e intrnsecamente una ciencia social y en tanto esto no sea reconocido en la prctica no disfrutaremos de sus beneficios.

La consideracin del hombre como un ser social y de su esencia social, ha hecho desaparecer el enfoque biolgico del fenmeno salud-enfermedad para encuadernarlo en un proceso biosocial que considera a su vez a las condiciones biolgicas y sociales del medio ambiente 11.

La premisa fundamental de nuestro estado es el desarrollo armnico e integral de todos los ciudadanos sobre la base del mejoramiento constante del nivel de vida de todo nuestro pueblo. En el proyecto del Programa del Partido Comunista de Cuba se seala: con amor y desvelo la revolucin ha trabajado para proporcionar el desarrollo fsico, intelectual y moral de la niez, creando con este fin un complejo de instituciones y llevando a la practica una poltica consecuente, cuyo objetivo esencial es que los nios vivan plenamente esa edad de oro 4. Expresiones de estos planteamientos son el comportamiento de los indicadores de salud que manifiestan el estado de salud de nuestra poblacin y en especial de la infantil tales como: indicadores demogrficos, de morbilidad e invalidez y del desarrollo fsico de la poblacin 8,12; los que constituyen uno de los logros ms importantes de la Revolucin 5,6.

Las tasas de mortalidad como indicador demogrfico constituyen uno de los componentes del estado de salud de la poblacin. En el estado mundial de la infancia se seala que las tasas de mortalidad en menores de cinco aos constituyen el indicador bsico para medir lo niveles y los cambios del bienestar de la infancia 13. La morbilidad es uno de los elementos que permite obtener datos de inters para adoptar medidas mdico-sanitarias dirigidas a una comunidad siendo su estudio de gran importancia pues sustituye al de la mortalidad como ndice de la situacin sanitaria de una poblacin 14.

La mortalidad infantil es considerada como un indicador que refleja la influencia de las condiciones econmicas sobre la salud de la poblacin y evala cualitativamente los servicios de salud 15.

En Cuba se han conseguido logros importantes en la reduccin de la mortalidad infantil que al cierre del 2003 y con una tasa de 6.3 por cada mil nacidos vivos ubica a nuestro pas en el segundo lugar en las Amrica y en la vanguardia de los pases del tercer mundo y Latinoamrica 16. Este impresionante descenso en las tasas de mortalidad infantil tuvo su gnesis en el trabajo mancomunado e integrado de pediatras, obstetras, administradores de salud y el pueblo organizado y a partir del programa para su reduccin en 1970 logra disminuir la misma en ms de un 50 % como se haba propuesto 17. Acpite importante de este programa fue la lucha contra las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) que se inici en el ao 1962 donde Cuba comparta las caractersticas generales de Amrica Latina. A travs de este programa se logr reducir la tasa de mortalidad infantil por EDA no obstante este constituye en nuestro pas un serio problema de salud, lo que conlleva seguir avanzando en la red de atencin primaria ya que si bien es cierto la enorme la disminucin de la mortalidad por EDA en Cuba, la morbilidad se ha mantenido con escasas fluctuaciones. La mortalidad por EDA ya no constituye un problema de salud pero an presenta el segundo lugar, slo superado por las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), de la morbilidad peditrica. La reduccin de la mortalidad por EDA constituye un reto para Pediatras y Mdicos Generales Integrales, quienes para lograrlo tienen que instrumentar un trabajo que de forma integral abarque las condiciones higinicas sociales que favorecen su aparicin18-20.

Las EDA resultan una causa importante de muerte en los pases pobres. Algo ms de la mitad de las defunciones por diarrea ocurren en menores de cinco aos, grupo que resulta muy vulnerable a las EDA y a la malnutricin por defecto. La OMS ha planteado que en los pases subdesarrollados los nios menores de cinco aos presentan como promedio de 2 a 3 episodios de diarreas por ao, lo que significa un estimado de 750 a 1000 millones de episodios de diarreas y con un aproximado de 4 a 5 millones de defunciones infantiles en pases del tercer mundo y la causa infecciosa de muerte ms frecuente en menores de 5 aos en Amrica Latina 21,22.

En 1978 se puso en prctica un programa prioritario de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), el Programa de Control de Enfermedades Diarreica Agudas (CED), en respuesta a las necesidades de pases del rea que tienen como objetivo disminuir la morbimortalidad por EDA en menores de 5 aos mediante el manejo efectivo de la diarrea 19. Para lograr una disminucin notable de la morbilidad por EDA se hace conveniente y necesario el conocimiento de las condiciones higinicos sanitarias que influyen en su aparicin, as como, identificar aspectos higinicos-sociales que constituyen factores de riesgo para su desarrollo.

Numerosos estudios han demostrado fehacientemente la relacin de salud, enfermedad y muerte con variables sociales como son: ingreso econmico, educacin, alimentacin, atencin mdica, saneamiento ambiental, grupos tnicos y clases sociales entre otros altamente significativos y que conforman las determinantes sociales de la morbimortalidad 17.

Para algunos autores las caractersticas somticas de los nios de un mismo pas dependen considerablemente del medio social en que se desarrollan, por la esencia social del hombre. El ambiente incluye un conjunto de factores econmicos, sociales y culturales que afectan al individuo y que a su vez ste los afecta de alguna manera. As los factores socio-econmicos influyen decisivamente en el desarrollo fsico de las poblaciones 21,23.

De un desarrollo satisfactorio de la niez depende la capacidad intelectual y productiva de las futuras generaciones, as como la posibilidad de nuestra poblacin del maana de disfrutar del bienestar en todos los sentidos 24,25.

En las orientaciones metodolgicas del Programa Materno Infantil (PAMI) se priorizan la atencin al nio de alto riesgo, contemplando el riesgo social el que se dispensariza en el nivel primario de salud, donde en el marco del Programa de Atencin Integral a la Familia se pueden realizar acciones de salud integrales que rescatan al hombre como una unidad bio-psico-social en un entorno familiar y comunitario 23,24.

En el proceso de salud-enfermedad-muerte, la mortalidad est dada por la frecuencia con que ocurre una enfermedad y la posibilidad de morir, ambas determinadas por variables tanto, biolgicas como sociales. Numerosos estudios han demostrado fehacientemente la relacin de enfermedad y muerte con variables sociales como son: ingreso econmico, educacin, alimentacin, atencin mdica, saneamiento ambiental, grupos etarios y clases sociales entre otros y que conforman las determinantes sociales de la morbilidad y la muerte 26-28.

Las relaciones del hombre con su medio son de mayor complejidad que las mantenidas por otros seres vivos ya que este ha incorporado en los mismos el medio social, el cual puede desencadenar, y an ms, transformar los factores biolgicos plantendose que en el curso de la evolucin del hombre ha disminuido la influencia de las leyes biolgicas bajo el efecto de leyes sociales. Las relaciones entre los seres humanos, el desarrollo de sus grupos y el de toda la humanidad vienen determinados ante todo por factores sociales 29.

Como se observa la morbilidad por EDA como parte del estado de salud de la poblacin ntimamente relacionado con la formacin econmico social tienen un carcter clasista y dependen de la base econmica y de los elementos que corresponden a la sper estructura que de ellas derivan tales como los niveles de educacin, higiene, salud y voluntad poltica. Es por ello que a diferentes niveles de desarrollo de los medios de produccin y en dependencia de qu clase tenga el poder de los mismos radican los diferentes niveles de morbilidad por EDA.

Existe una marcada tendencia en la literatura occidental a presentar los factores vinculados con el individuo, con su conducta, como bsicos en la determinacin de la salud del hombre, con una clara orientacin poltica ideolgica, deslindar los campos de la responsabilidad estatal y la personal, hiperbolizar el individualismo y las soluciones individuales a los problemas 30.

La sociedad en general ejerce su influencia sobre el individuo mediante microambientes, (la familia, relaciones laborales) que concretan y en las que se manifiestan de manera diferente las relaciones econmicas sociales del equilibrio entre el hombre, distintos patgenos externos, los ambientes fsicos, biolgicos y sociales. Esto no quiere decir que se desconozca en modo alguno la existencia de determinantes biolgicos en el proceso salud-enfermedad y muerte. Lo que se intenta hacer es articular lo biolgico en un contexto social en la tesis de que las: causas sociales pueden desencadenar y transformar procesos biolgicos.

En los objetivos, propsitos y directrices para elevar el nivel de salud de la poblacin cubana para el ao 2000, se plantea como tercer objetivo incrementar y mantener los logros alcanzados en el PAMI y disminuir a 0,3 la tasa por EDA para ese ao 31.

Los beneficios de que goza nuestro pueblo no son ms que el resultado de la gigantesca obra desplegada por la revolucin en el campo de la salud que aparece justamente entre sus primeras y ms importantes conquistas de unnime reconocimiento mundial, el objetivo de mantener y preservar la salud del pueblo deviene una permanente tarea priorizada de nuestro pas 32.

Los principios de la salud pblica en muchas sociedades casi nunca aparecen con claridad en su literatura, sino que quedan enmascarados detrs de una cortina de freses evasivas tales como la libre eleccin de mdicos, libre eleccin del trabajo, iniciativa personal, oferta de trabajo. Todas estas justificaciones sirven para ocultar que la medicina est transformada en una mercanca que responde a la ley de la oferta y la demanda y el estado no se responsabiliza con la equidad y la salud en la medida que debe hacerlo 33, mantenindose el desnivel entre los pudientes y los menosterosos, produciendo un notable incremento de la disparidad en su estado de salud 34, la bsqueda de la equidad debe comenzar con una demostracin de las desigualdades existentes, y esto se puede lograr si se dispone de informacin para programar e implantar medidas eficaces destinadas a las poblaciones en mayor riesgo 35,36. Los pases de Amrica Latina y el Caribe tienen algunas de las inequidades sociales ms marcadas del mundo 37,38.

La declaracin de Toronto sobre la Equidad en Salud est incluida como enunciado clave de la Sociedad Internacional para la Equidad en Salud, que busca promover la equidad, denunciar la inequidad en este campo y en el acceso a los servicios de salud en el mundo entero, fomentar la diseminacin de conocimiento conceptuales y metodolgicos sobre temas relacionados con la equidad en materia de salud y la provisin de servicios 39, garantizando salud para todos.

Por la importancia que en la prctica peditrica y en la labor docente tienen el tema tratado, se decide proyectar y realizar este trabajo con el objetivo de conocer el comportamiento de la morbimortalidad por EDA en nuestro pas y las Amricas y su relacin con algunos factores econmicos y sociales. Para lo que se realiz una revisin bibliogrfica referente a las EDA y sus determinantes biolgicos y sociales, as como la interrelacin que se establece entre ellos.

DESARROLLO.

A partir de 1959 Cuba emprendi un camino al desarrollo que le permiti satisfacer por igual las necesidades materiales y espirituales de la poblacin, sobre la base de una distribucin ms justa y equitativa de las riquezas, a diferencia del resto de los pases de Latinoamrica y el Caribe. De esta forma se logr satisfacer las necesidades de salud, educacin, empleo, desarrollo cultural, libertad social. El descenso de los niveles de mortalidad fundamentalmente la mortalidad infantil (MI), de 70 defunciones menores de un ao por 1000 nacidos vivos, estimados para el quinquenio 1950 -1955 40, se reduce en el 2003 a 6,3 16 y en especial la reduccin de la mortalidad infantil por EDA no puede verse como un fenmeno aislado sino en el contexto de las transformaciones sociales econmicas y polticas que han tenido lugar en nuestro pas a partir de 1959.

Las EDA que ocuparon el primer lugar como causa de muerte en los menores de 5 aos hasta los ltimos aos de la dcada de los 60 41 han pasado a ocupar un lugar importante en la morbilidad infantil, donde ya no estn entre las 5 principales causas de muertes de los menores de 5 aos. En el 1962 la mortalidad infantil fue de 41.7 y la tasa por diarrea de 13.5 por 1000 nacidos vivos constituy la primera causa de mortalidad en menores de una ao, desarrollndose un programa de lucha contra la gastroenteritis, en el ao 1970, con una MI de 38.7 y una tasa por diarrea de 5.5 por 1000 nacidos vivos, descendi al tercer lugar dentro de la mortalidad; en el ao 1976 con una tasa de 2.1 por 1000 nacidos vivos pasa al quinto lugar como causa de muertes en menores de un ao y ya desde el ao 1996 desaparece dentro de las primeras causas de muerte , con una tasa para el 2003 de 0.2 41,42 (tabla 1)

Tabla 1. Mortalidad por enfermedades diarreicas agudas, 1970 2000

AOS

DEFUNCIONES

TASAS POR 100 000 HABITANTES

% DEL TOTAL DE DEFUNCIONES

% DEL TOTAL DE DEFUNC. INFEC. Y PARASITARIAS

1970

1510

17.7

2.8

38.9

1971

1533

17.6

2.9

42.1

1972

848

9.6

1.7

35.3

1973

875

9.7

1.7

36.3

1974

754

8.2

1.4

38.4

1975

637

6.8

1.3

40.4

1976

519

5.5

1.0

35.5

1977

634

6.6

1.1

37.5

1978

448

4.6

0.8

34.0

1979

361

3.7

0.7

31.7

1980

307

3.1

0.6

31.1

1981

343

3.5

0.6

27.5

1982

400

4.1

0.7

36.2

1983

385

3.9

0.7

33.5

1984

287

2.9

0.5

29.8

1985

437

4.3

0.7

37.4

1986

295

2.9

0.5

31.7

1987

346

3.4

0.5

35.6

1988

324

3.1

0.5

33.5

1989

285

2.7

0.4

32.7

1990

378

3.5

0.5

37.8

1991

433

4.0

0.6

40.8

1992

452

4.2

0.6

40.2

1993

721

6.6

0.9

47.9

1994

714

6.5

0.9

48.2

1995

604

5.5

0.8

43.0

1996

547

5.0

0.7

46.7

1997

489

4.4

0.6

46.0

1998

455

4.1

0.6

51.2

1999

382

3.4

0.5

44.6

2000

252

2.3

0.3

40.6

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Programa de Polticas.

La mayor disminucin de la mortalidad infantil por EDA en al edad pre-escolar est estrechamente vinculada con el mejoramiento del estado nutricional de nuestra poblacin infantil, coincidiendo con la mayora de los autores que vinculan la malnutricin proteico-energtica con la mortalidad por EDA 43.

La salud de las personas depende de la influencia de un complicado conjunto de factores sociales, biolgicos y naturales. La higiene social plantea que los factores naturales y biolgicos influyen en la actividad vital del organismo del hombre tanto en condiciones normales como anormales, solamente a travs de determinadas condiciones sociales. Teniendo como base este principio de la higiene social vemos como la reduccin de la mortalidad infantil por EDA no puede verse como un fenmeno aislado sino en el contexto de las transformaciones sociales, econmicas y polticas que han tenido lugar en nuestro pas a partir de 1959. En estos 45 aos se ha producido una mejora sustancial en los servicios de salud, educacin, desaparicin del analfabetismo y del desempleo como fenmeno social, se han mejorado considerablemente las condiciones higinicos sanitarias al crearse nuevas comunidades en reas rurales y mejora de la calidad del agua de las zonas urbanas, creacin y reconstruccin de acueductos y alcantarillados, de forma general todas las inversiones realizadas en el sector agua, las acciones del PAMI, la elevacin del nivel de educacin de la poblacin, las acciones de educacin para la salud y posteriormente la instauracin en la atencin primaria del modelos de atencin del mdico y la enfermera de la familia a los lugares ms apartados del pas. Se ha mejorado la educacin sanitaria sobre todo en las medidas de prevencin de las diarreas 40,44.

A partir de 1983 se viene utilizando el suero oral para el tratamiento y prevencin de las deshidrataciones por diarrea; al inicio poco empleadas por los facultativos, hasta que se logr llevar a los rincones ms apartados del pas, hoy se encuentran en todas las unidades peditricas, policlnicos y consultorios del mdico de la familia, tanto en zonas rurales como urbanas, producindose un manejo estandarizado de la diarrea complicada o no, y con el uso juicioso de antibiticos y antiparasitarios en la diarrea aguda segn est establecido por la OMS y su Programa de Control de Enfermedades Diarreicas 45.

Numerosos estudios han demostrado la relacin existente entre la morbimortalidad por EDA y variables socio econmicas, lo que ha conllevado a algunos autores a considerarla como una enfermedad de tipo social 46; coincidiendo en los mltiples factores que intervienen en su ocurrencia, tales como: bajo nivel educacional de las personas que cuidan los nios, malos hbitos higinicos, deficiente servicios sanitarios de las viviendas, bajos ingresos econmicos, servicios mnimos necesarios para alcanzar un nivel de vida adecuado y hacinamiento 47-49.

Como la enfermedad diarreica es considerada una enfermedad transmisible por va digestiva no podemos dejar de considerar al agua como fuente de infeccin 50 ni pasar por inadvertidos algunos logros en el sector agua despus del triunfo de la revolucin los que se expondrn a continuacin:

  • A principio de los 60 existan en el pas 300 ncleos de poblacin urbana, de los cuales menos de la mitad, 114, disponan de suministro de agua por acueducto. Estos acueductos entregaban un estimado de 370 millones de metros cbicos de agua anualmente a 3 millones de personas. Al concluir el 2000, disponamos de 2 517 lugares, urbanos y rurales, con abastecimiento de agua por acueducto. La poblacin que accede a esos sistemas de agua es de 8.3 millones, a la que suministra 1 685.9 millones de metros cbicos anualmente.
  • De los 300 ncleos urbanos existentes en esos aos, slo 12 contaban con sistema de alcantarillado, total o parcial y que evacuaban unos 200 millones de metros cbicos anuales. Al finalizar el siglo se ha logrado que 541 lugares habitados cuenten con sistemas de alcantarillado sanitario, de los que se sirven 4.3 millones de personas (y que evacuan 577 millones de metros cbicos de aguas residuales al ao).
  • Con respecto al tratamiento del agua, existan 4 plantas potabilizadoras y 24 instalaciones de cloracin, 40 aos despus se cuenta con 55 plantas potabilizadoras, 1 522 instalaciones de cloracin; recibiendo tratamiento el 93% del agua suministrada a la poblacin. Tambin se cuenta con 7 plantas depuradoras de aguas residuales y 380 lagunas de oxidacin.
  • Se ha logrado un avance notable en abastecimiento de agua a la poblacin rural. Desde 1980 hasta el 30 de junio de este ao se han construido 3 212 sistemas de abasto rurales, que benefician a 1.8 millones de personas.

Se debe sealar que en los aos 1991-1995 como resultado de la reduccin paulatina en el tratamiento qumico del agua de consumo, hay afectaciones negativas nuevamente, ya a partir de 1996 se comienza a restablecer el tratamiento de manera que en 1997 se logran cifras superiores al 90% en el ndice de cloracin, que implic un efecto positivo en la reduccin del nmero de atenciones mdicas por edad 40. Entre 1988 y 2001 se observa un notable incremento del agua que se suministra tratada a la poblacin as como en el nmero de acueductos incluyendo a la poblacin rural y el aumento del tratamiento de las aguas albaales (tabla 2)

Tabla 2. Agua y saneamiento: principales indicadores Cuba.

No.

Concepto.-

Nacional 1988

Nacional 2001

01

 Agua suministradamilln m3

1252.3

1704.8

02

 Agua tratada milln m3

1148.2

1578.9

03

Nmero de acueductos U

912

2752

04

Poblacin urbana c/ acueducto miles

6167.4

7058.4

05

Poblacin rural c7acueducto miles

520.6

1070.0

06

Per cpita bruto litros/persona/da

509

574

07

Tiempo medio de servicio horas /da

15.1

11.8

08

Red de acueducto Km

13169.0

16880.8

09

Agua suministrada por pipas milln m3

4.7

5.3

10

Albaal evacuado milln m3

487.8

587.8

11

Albaal tratado milln m3

97.7

204.8

12

Nmero de alcantarillados U

384

559

13

Poblacin c/ alcantarillado miles

2770.9

4206.4

14

Red de alcantarillado Km

3464.9

4635.5

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Programa de Polticas.

Los xitos obtenidos en la reduccin de la tasa de mortalidad infantil en Cuba y muy especialmente en la mortalidad por EDA se hace comparable con las tasas registradas en algunos pases desarrollados no sucediendo as en los dems pases en va de desarrollo donde las EDA continan siendo un verdadero azote para la poblacin infantil 51. Ms de 480 000 nios menores de cinco aos continan muriendo cada ao en la Regin de las Amrica, las enfermedades infecciosas, respiratorias y trastornos nutricionales son la causa del 27 % de estas muertes, continan mantenindose la neumona y la diarrea entre las cinco causas principales de muertes en los nios menores de cinco aos, ponindose en evidencia las disparidades de salud entre pases ricos y pobres 51.52.

En los pases en vas de desarrollo la elevada prevalencia de las EDA ha sido asociada a un nmero variable de factores entre los que predominan: la mala calidad del agua y los alimentos, la mayor exposicin a agentes patgenos debido a las psimas condiciones de vivienda, inadecuado aporte calrico dando lugar a la malnutricin por defecto persistiendo el dficits de talla para la edad lo cual refleja desnutricin crnica la forma mas frecuente en la Regin de las Amrica, manteniendo la subregin de Amrica Latina y el Caribe como lder con respecto a otras regiones en desarrollo del mundo. En la regin 8% de los recin nacidos tuvieron bajo peso al nacer en el ao 2000, sin embargo Amrica central y el Caribe an presentan cifras cercanas al 11%; el promedio de la lactancia materna exclusiva en la regin es de 39% 53 encontrndose que en los pases con mayor tasa de MI se registran mayor incidencia de dficits de micronutrientes.

En las diferentes tasas de mortalidad y porcentaje de defunciones por diarrea en nios menores de cinco aos en 19 pases de las Amricas, Cuba ocupa un lugar destacado en relacin con otros pases desarrollados versus la situacin encontrada en otros pases en va de desarrollo. (tabla 3)

Tabla 3. Tasa de mortalidad y Porcentaje de defunciones por diarreas en niños menosres de cinco años en 19 países de la América, 1995 y 1999.

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Programa de Polticas.

El comportamiento de la lactancia materna exclusiva para algunos pases de la Regin tienen una duracin muy inferior a los seis meses recomendados por la OMS, lo cual puede favorecer el incremento de las EDA, la desnutricin y la posibilidad de morir en el primer ao de vida (tabla 4).

Tabla 4. Iniciación de la lactancia natural y duración media del amamantamiento en algunos países de las Américas.

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Programa de Polticas.

Es de todos conocidos que la lactancia materna exclusiva (LME) se asocia directamente con una reduccin de la morbilidad y la mortalidad de los lactantes, pues el efecto inmunolgico de la lactancia sobre el beb lo protege de la adquisicin de enfermedades y de una evolucin inadecuada de las mismas.

Las desigualdades del abastecimiento de agua en algunos pases seleccionados de Amrica Latina y el Caribe entre las zonas urbanas y rurales, dependiendo directamente de los deciles de ingresos familiar, donde corresponde el primer decil, tanto para ambas zonas con menos porcentaje de hogares conectados, as como la existencia de diferencias entre las zonas urbanas y rurales. (tabla 5).

Tabla 5. Porcentaje de hogares con conexión de agua de acuerdo a deciles de ingreso (primero y décimo) y zona geográfica de asentamiento, en países seleccionados de América Latina y el Caribe, circa 1999.

La degradacin del ambiente y la persistencia de patrones de consumos insostenibles trae consigo el agotamiento de recursos, lo que afecta especialmente el acceso a agua potable y a la contaminacin del agua y el aire, con el consiguiente impacto en la salud.

La sptima pandemia de clera lleg a la Regin de las Amricas en 1991, los primeros casos aparecieron en la costa norte del Per y desde all la enfermedad se disemin muy rpidamente, las poblaciones ms afectadas fueron las que se asentaban en las zonas periurbanas de las ciudades y las rurales pobres, donde el acceso a servicios bsicos tales como: los de agua potable, alcantarillado y de atencin mdica eran muy limitados, encontrndose una relacin directamente proporcional entre ruralidad y letalidad de la entidad quedando demostrada la relacin conocida entre morbilidad y mortalidad o enfermedades trasmisibles y pobreza 54.

Las condiciones de vida de la poblacin intervienen de un modo crucial en el proceso de determinacin y propagacin de las epidemias del clera, lo que fue comentado por las autoridades sanitarias de pases de Amricas afectados como Per, Chile, Ecuador, Colombia y Brasil 55.

Los Programas de Control de Enfermedades Diarreicas han tratado de mejorar el comportamiento higinico introduciendo distintas intervenciones tales como, educar a la familia sobre la importancia de la higiene domstica. La promocin de una mejor higiene ha demostrado reducir a la mitad el nmero de enfermedades, pero si estas intervenciones fallan a menudo es porque no han sido apropiadamente diseadas o puestas en prctica. Esto puede asociarse a la falta de comprensin que presentan las personas sobre la higiene y porque se comportan de una forma particular 56.

Las creencias y actitudes culturales sobre higiene y alimentacin afectan especialmente, como una persona percibe la enfermedad del nio, el cuidado de la salud, y las opciones de tratamientos disponibles y lo que decidan adonde y cuando buscar ayuda. Es importante que los padres de los nios menores de 5 aos tengan conocimientos del manejo efectivo de las EDA en cuanto al tratamiento y prevencin 57.

Los Programas de Inmunizacin y de Rehidratacin Oral han reducido en gran medida el nmero de muertes en nios menores de 5 aos, pero la nutricin adecuada, el agua limpia, el saneamiento ambiental, el mejoramiento de la vivienda, el aumento del ingreso econmico de la familia, la educacin a los padres, siguen siendo los factores esenciales para la sobrevivencia infantil 58.

El desplazamiento hacia las ciudades aumenta cada vez ms, desde el ao 2000 el 75% de la poblacin de la Regin vive en ciudades. Los riesgos para la salud aumentan siempre que un gran nmero de personan vivan en casas improvisadas o en barrios marginados sin el debido sistema de abastecimiento de agua, saneamiento ambiental y drenaje.

La desnutricin, las infecciones recurrentes sobre todo las EDA y las IRA amenazan la supervivencia de los nios pobres de las ciudades, considerndose que la pobreza afecta a un elevado porcentaje de familias en Amrica Latina y el Caribe, estimndose en unos 150 millones de personas y afectando a la mitad de la poblacin de las Amricas. La necesidad de devengar ingresos fuera del hogar lleva a muchas madres a dejar de amamantar a sus hijos; el amparo de los pobres es a menudo deficiente y agrava los quebrantos de la salud 59.

El proceso de aumentar las opciones de las personas ampliando sus capacidades esenciales y de funcionamiento es parte fundamental del concepto de desarrollo humano. Las tres capacidades esenciales para el desarrollo humano son:

  • Disfrutar de una vida larga y sana.
  • Poseer los conocimientos adecuados.
  • Tener acceso a los recursos necesarios para alcanzar un nivel de vida aceptable.

En la perspectiva del desarrollo humano, la preocupacin acerca de la equidad ocupa el primer plano sobre todo en lo referente al acceso a la educacin, a la salud y a los derechos polticos independientemente del sexo, edad o grupo tnico.

El sector de la salud esta llamado a cumplir con un conjunto de funciones esenciales de promocin y prevencin de la salud de la poblacin ya que los ciudadanos tienen el derecho inalienable de recibir estas garantas y servicios por su condicin de partcipes de la sociedad. Para el ejercicio efectivo de estas funciones por parte del estado en cualquiera de sus instancias resulta indispensable el desarrollo y fortalecimiento de un marco legal, normativo y regulatorio adecuado mediante el cual se facilite la colaboracin efectiva para proteger la salud colectiva, sobre todo de los sectores ms vulnerables y desprotegidos.

Se ha hecho necesario incluir la enseanza y los avances cientficos sobre el control de enfermedades diarreicas en los planes de estudios de las escuelas de medicina, enfermera, nutricin y otras afines e involucrar el sector privado a los institutos de seguridad social y a las organizaciones no gubernamentales para avanzar rpidamente en la reduccin de la morbimortalidad por enfermedades diarreicas y mantener la meta de salud para todos.

CONCLUSIONES
  1. La morbimortalidad por enfermedades diarreicas ha registrado cifras descendentes en Cuba en relacin al mejoramiento de las condiciones socio-econmicas del pas.
  2. Se ha demostrado que las condiciones socio-econmicas son determinantes en los niveles de morbilidad y mortalidad por EDA en la Regin de las Amricas.
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SUMMARY.

The acute diarrheic diseases which occupied the first place as death`s cause in younger ages of 5 years up to the 60`s have been passed to ocuppy an important place in children morbility in Cuba, but nowadays they are not among th first five death`s causes. This is due to the program against gastroenteritis which began in 1970 together with the social,economical and political transformations since 1959 there is an improvement in healtha and education services , higienic sanitaries conditions , water quality, increasing of the educational level of the population and sanitary education for the prevention of the acute diarrheic diseases. This is not the same in other countries where the EDA continues a whip for the child population more than 490,000 children die in the Americas region and the EDA are among the first five causes. This is associated to the bad quality of water and food, high exposure to pathogenic agents due to extremely bad conditions of housing , poverty, unemployment, illiteracy and malnutrition. The use of oral rehydration salts have reduced the number of deaths but the adequate nutrition , environmental sanitation, adequate water`s quality, population`s education and standard handling of the cases with the rational use of antibiotics and antiparasitaries according to OMS and its control program of EDA is what they will advance quickly in the reduction of the morbimortaliy by EDA in the Americas and keep the health goal for all child population.

Subject headings: DIARRHEA, INFANTILE

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