Revista de Ciencias Médicas

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Revista de Ciencias Médicas la Habana 2007;13 (2)

Cómo Acotar

HOSPITAL GINECOBSTÉTRICO DOCENTE “MANUEL PITI FAJARDO”. GÜINES.

OMISION DEL CIERRE  PERITONEAL EN LA OPERACIÓN CESÁREA

Dr. José M. Garrido Echazábal 1, Dr. Emilio Sotomayor Castro 2,  Dr. Ernesto R. Noa Domínguez3.

  1. Especialista de I grado en Ginecobstetricia.  Profesor Auxiliar.
  2. Especialista de I grado en Ginecobstetricia. Profesor Instructor.
RESUMEN

Se realizó un estudio preliminar del tipo de ensayo de técnica quirúrgica sin cierre peritoneal en 140 mujeres cesareadas en el Hospital Ginecobstetrico Docente “Manuel “Piti”  Fajardo” del municipio Güines, Provincia Habana  y se comparó con 140 controles a los  que se aplicó la técnica clásica, en el periodo comprendido entre enero 2005 y diciembre 2006. Ambos grupos fueron elegidos mediante el método aleatorio  simple, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión. Como objetivo principal se propone la evaluación de cierre del peritoneo en la operación cesárea. Los resultados principales fueron, el tiempo quirúrgico y la exposición anestésica fueron menores  en las pacientes sin cierre peritoneal con respecto a la técnica clásica. Se realizó esta misma comparación con respecto a la aparición de ruidos hidroaéreos  y la motilidad intestinal  siendo más favorable en el grupo estudio. Se concluye que los beneficios de esta nueva técnica con menor tiempo quirúrgico y anestésico y más rápida recuperación son el resultado de realizar un menor daño durante la cirugía y excluir pasos innecesarios.

Descriptores DeCS: PERITOEO; CESÁREA

INTRODUCCIÓN

La operación cesárea es la mas antigua  y moderna de las intervenciones obstétricas, en la evolución de la  misma se recogen antecedentes de varias técnicas quirúrgicas a través de los siglos. Actualmente se está practicando el no cierre del peritoneo como técnica muy novedosa tanto para el paciente, como para el costo hospitalario1-4. El peritoneo es una fina membrana constituido por células primitivas denominadas mesotelio sostenidas por una  delgada capa de tejido conectivo .Reviste tanto la cavidad abdominal como la pélvica donde se denomina peritoneo  parietal.
En las zonas donde cubre la superficie externas  de órganos, se denomina visceral 4 .La cesárea  es uno de los procedimientos quirúrgicos mas comúnmente utilizados en todo el mundo, por lo que sí se logra mejorar la técnica quirúrgica utilizada en la misma, esto representa un gran paso de avance en la evolución de las paciente mejorando su bienestar y confort siendo éste el mayor propósito del presente trabajo.
Existen múltiples  publicaciones 2-9  donde se señala el beneficio del no cierre del peritoneo tales como, menor tiempo quirúrgico y exposición anestésica, más rápida motilidad intestinal menor dolor y menos uso de analgésicos y menor estadía hospitalaria entre otros beneficios. Es por ello que se decide elegir dicho método del no cierre del peritoneo como investigación donde   se realiza un estudio  preliminar del tipo de de ensayo clínico de técnica quirúrgica en pacientes cesareadas sin cierre peritoneal previos criterios de inclusión y exclusión.
Este trabajo se realiza para evaluar los resultados del no cierre del peritoneo en la operación cesárea relacionar, el tiempo quirúrgico y la exposición anestésica  entre ambos grupos de estudios, determinar la aparición de ruidos  hidroaéreos y el restablecimiento de la motilidad intestinal

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio preliminar del tipo de ensayo clínico (de técnica  quirúrgica) en 280 pacientes que acudieron al Hospital Materno “Manuel Piti Fajardo”, del municipio de Güines, provincia La Habana las cuales fueron atendidas por nuestro grupo básico de trabajo en el periodo comprendido desde enero 2005 hasta diciembre del 2006. La selección se realizó utilizando el método aleatorio simple, dividiendo estas mujeres que fueron sometidas a una operación  cesárea, ya sea electiva o de urgencias en dos  grupos. Uno de ellos constituyó el grupo estudio y el otro el grupo control, teniendo en cuenta los criterios de inclusión – exclusión. 
-Pacientes sin antecedentes de  cesárea anterior.
-Pacientes que no hayan  sido sometidas a una intervención quirúrgica abdominal con anterioridad.
-Paciente que no padezcan enfermedades que interfieran con la coagulación o la cicatrización.
Los   datos fueron  extraídos de las historias  clínicas.

  RESULTADOS

 En   este estudio no hubo diferencias significativas en cuanto a la proporción  de mujeres según edad entre el grupo estudio y el grupo control (tabla 1)

Tabla 1: Proporción de mujeres del estudio según su edad
 


Edad en años

Grupo estudio

Grupo control

Total

 

No

%

No

%

No

%

15-25

48

34.29

46

32.86

94

33.57b

26-35

72

51.43

70

50.00

142

50.71a

36-45

20

14.29

24

17.14

44

15.71c

 

EE=±3.6 NS

EE=±2.82 ***

Total

140

100

140

100

280

100

Fuente: Historias Clínicas
EE: Error estándar
a, b: superíndices diferentes, indican diferencias significativas según Duncan (1955)  *** P< 0.001
NS P> 0.05


Con  relación al tiempo quirúrgico y la exposición anestésica se encontró, que fue  menor en el  grupo estudio que en el grupo control (tabla 2)


Tabla 2: Promedio de Tiempo Quirúrgico y Exposición Anestésica.

 

Grupo Estudio

Grupo Control

Media  EE Sign

Tiempo Quirúrgico

38

43

40.5  ±3.5  *

Exposición
Anestésica

45

55

50.0 ±7.17 NS

Fuente: Historias Clínicas
EE: Error estándar

  • P< 0.0.5
  • NS P> 0.05

La aparición de los ruidos hidroaéreos fue mas precoz en las mujeres sin cierre del peritoneo   (grupo estudio) con relación a las del cierre del peritoneo (grupo control) (tabla 3)

Tabla 3: Aparición de Ruidos Hidroaéreos.


RHA
(Horas)

Grupo Estudio

Grupo Control

Total

 

No.

%

No.

%

No.

%

12-24

102

72.86a

45

32.14b

147

52.5 a

25-48

35

25.00b

88

62.86a

123

43.93a

+ 48

3

2.14c

7

5.00c

10

3.57b

 

EE=±3.98 ***

EE=±2.82***

Total

140

100

140

100

280

100

Fuente: Historia Clínica
EE: Error estándar
a, b: superíndices diferentes, indican diferencias significativas según Duncan(1955) 
*** P< 0.001


Con relación al restablecimiento de la motilidad intestinal se encontró que el mismo fue más precoz en el grupo estudio que en el grupo control (tabla 4)

Tabla 4: Restablecimiento de la mortalidad intestinal.


Tiempo
(días)

Grupo Estudio

Grupo Control

Total

 

No.

%

No.

%

No.

%

2

85

60.71a

10

7.14c

95

33.93b

3

53

37.86b

95

67.86a

148

52.86a

4 o mas

2

1.43c

35

25b

37

13.21c

 

EE=±3.98 ***

EE=±2.82 ***

Total

140

100

140

100

280

100

Fuente: Historia Clínica
EE: Error estándar
a, b: superíndices diferentes, indican diferencias significativas según Duncan (1955) 
*** P< 0.001

DISCUSIÓN

Las razones proporcionadas a favor del cierre del peritoneo incluye la reconstrucción de la anatomía la reducción de la dehiscencia  de la herida, disminución de la hemorragia y la  reducción  de las adherencias, sin embargo estudios clínicos y ensayos a nivel mundial indican que no  hay diferencia en la resistencia de la herida, ya sea que el peritoneo estuviese cerrado o no; hay indicado que las adherencias peritoneales pueden ser mas extensas   cuando el peritoneo está  cerrado, probablemente  como resultado de la reacción a cuerpo extraño generado por el material de sutura.1    
La  cesárea es una práctica tan común que   cualquier mejora en la morbilidad puede tener consecuencias importantes en la práctica , desde hace varios años se vienen realizando estudios sobre el cierre V/S  no cierre  del peritoneo en la operación cesárea como fue: Hojberg en 1998, en el que estuvieron 288 mujeres obteniéndose buenos resultados , se comprobó  que la disminución del tiempo quirúrgico y la exposición anestésica era menor  en el  no cierre peritoneal2 , lo cual coincide  con los resultados de nuestro trabajo .


Otro  estudio fue  Charanchakul 2002, donde se  observó una reducción significativa en la morbilidad  febril 3. En los resultados nuestros la reducción de la morbilidad febril no  es  tan significativa, pero  sí  existe reducción  de la misma.


En  el  CD Salud Reproductiva  2003 4, se incluyeron algunos trabajos  por varios países  donde se recogieron varios datos importantes como: Se obtuvo un mejor resultado post-operatorio  a corto plazo cuando el peritoneo no fue  cerrado, en variantes tales como ruidos hidroaéreos y restablecimiento  de la motilidad intestinal, lo cual coincide plenamente con los resultados obtenidos en nuestra investigación. Como conclusión se señala  el acortamiento del tiempo   quirúrgico y  la exposición anestésica, la aparición precoz de los ruidos hidroaéreos  favoreciendo la motilidad intestinal en menor tiempo.

Se sugiere seguir indagando en busca de más datos en cuanto a secuelas  a  largo plazo del no cierre del peritoneo, porque de esta forma tendremos suficientes  pruebas  para sustentar la utilización de esta práctica. Sí el paso del cierre del peritoneo pudiera ser omitido como hasta el momento hemos demostrado, sin efectos adversos y obteniéndose un beneficio para el paciente sería un gran avance en cuanto a técnica quirúrgica se refiere, con una reducción de la cirugía y del material de sutura, lo que implicaría un ahorro significativo, teniendo en cuenta la gran cantidad de cesáreas que se realizan en el mundo diariamente.


AGRADECIMIENTOS

A  la alumna de cuarto año de medicina, Sheila Villar García, por la colaboración prestada en la confección del presente  del  trabajo.

REFERENCIAS  BIBLIOGRÁFICAS
  1. Ellis H. The etiology of postoperative abdominal adhesions. British J Surg 1962; 50:10-6.
  2. Hojberg K, Aagaard  J, LursenH,   Diab  L,  Secher NJ. Closure   versus non closure of peritoneum at cesarean section-evaluation of pain. Act Obstetrician et Gynecological Scandinavian 1998; 33:51-64.
  3. Charanchakul B, Hamontri S, Herabutya T. A randomized comparison of post-cesarean section pain between closure and non closure of peritoneum. European Journal of Obstetrics and Gynecology. 2002; 71:15-9.
  4. Wilkinson CS, Enkin MW. Peritoneal non closure at cesarean section (Cochrane Review) Library, 2003.
  5. Balat O, Atmaca R, Gokdeniz R. Tree –layer closure technique at cesarean section. International Medical Journal. 2002; 44: 33-41.
  6. Xavier P, Ayres de Campos, Reynols A, Guimareas M, Santos C, Patricio B.  A randomized trial of the Misgav – Ladach versus the classical technique for caesarean section: preliminary results. European Journal of Obstetrics & Gynecological and Reproductive Biology. 1999; 13: 15-21.
  7. Hull DB,Varner MW. A randomized studies of closure of the peritoneum at cesarean delivery. Obstec – Gynecol 1991; 6: 18-24.
  8. Ayres de Campos D, Patricio B. Modifications to the Misgav - Ladach technique for cesarean section. Act Obstetrician et Gynecological Scandinavian 2000; 35: 4-11.
  9. Galaal KA, Krolikkowsski A. A randomized controlled study of peritoneal closure at cesarean section. Saudi Medical Journal. 2000; 7: 21-6.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
  1. Heiman J, Histschold T, Muller K, Berle P. Randomized trial of the modified  Misgav-Ladach and the conventional pfannensteil techniques for cesarean    section. Geburtshilfe – Fauenheilkunde. 2000; 1: 43-4.
  2. Zhang L, Wang C, Fu S. Clinical analysis of  318 cases of new mode cesarean section. Bulletin of Hunan Medical University. 2000; 1: 25-7.
SUMMARY

A preliminary study of the type of trial of surgical technique without peritoneal closure was carried out in 140 women who underwent cesarean delivery at the "Manuel Piti Fajardo" Gynecobstetric Teaching Hospital in the municipality of Güines, Havana Province and it was compared with 140 controls to which the classic technique was applied, in the period between January 2005 - December 2006. Both groups were chosen by means of the simple random method, considering the criteria of inclusion and exclusion. As primary target we seted out the evaluation of closure of the peritoneum at cesarean delivery. The main results were as follows: the surgical time and anesthesia exposure were smaller in those patients without peritoneal closure with respect to the classic technique. This same comparison was made with respect to the appearance of noises of the intestinal motility being more favorable in the study group. So, concluding that the benefits of this new technique with minor surgical time, anesthesia exposure and faster recovery are the result of making a smaller damage during surgery and excluding unnecessary steps.

Subject Headings: PERITONEUM; CESAREAN SECTION


Dr. José M. Garrido Echazábal
E-mail: garrido@infomed.sld.cu

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