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Revista de Ciencias Médicas La Habana 2002;9(1)

HOSPITAL GENERAL DOCENTE “ALEIDA FERNÁNDEZ CHARDIET”

RESCATE DEL MÉTODO CLÍNICO: IMPACTO E IMPORTANCIA PARA EL LABORATORIO CLÍNICO.

Dra Caridad Guzmán Ravelo¹, Dr. Jorge Ortiz Roque², Dra. Marilín Alvarez González³.

1. Especialista 1grado Laboratorio Clínico Profesora Asistente
2. Residente MGI
3. Médico General Básico

RESUMEN.

Se estudio el método clínico, las diferentes fases o etapas que lo forman, la importancia de su aplicación en los pacientes que asistieron al cuerpo de guardia de medicina interna  del hospital. Se analizaron la cantidad de pacientes y exámenes de laboratorio clínico indicados a los mismos. Siendo ambas cifras elevadisímas, el mes que asistieron mayor cantidad de pacientes Enero 2002 con 3002 pacientes y 4146 exámenes de laboratorio clínico indicados y el de menor asistencia de paciente abril 2002 con 2152 enfermos para 3773 exámenes realizados. Se observa un porciento de 1.8 % de análisis por pacientes . Se aborda la temática de los resultados obtenidos en los exámenes siendo el porciento de negatividad alto, mayor de 76 %. Finalmente se señala la necesidad de rescatar la aplicación del método clínico y los efectos del uso inadecuado de las pruebas de laboratorio clínico  por simple que sea la técnica utilizada en las mismas.

DescriptotresDeCS: LABORATORIOS DE SALUD PÚBLICA/métodos

Es de vital importancia para todos los médicos en nuestra sociedad la recuperación y aplicación del método clínico, ante un paciente que acude buscando lo más preciado que tiene un ser humano su salud, siendo dicho método uno de los pilares que nos conducirá al logro de la excelencia y la calidad en la atención médica^1,2.
El método clínico comprende varias etapas, eventos o fases que encierran un orden lógico de abordaje al paciente que deben ser aplicados  con seguridad, calidad, profesionalidad y un profundo espíritu humanístico  ellos son:
Etapa de identificación y precisión del problema: trastorno o pérdida de la salud que motiva la atención del paciente. Se desarrolla a través de la entrevista médico – paciente, modelo singular de comunicación humana (la relación médico – paciente).
La etapa de búsqueda de la información completa (evidencias): interrogatorio y examen físico, es decir, la historia clínica.
La etapa de formulación de hipótesis del trabajo: diagnostico presuntivo la etapa de contraste de la hipótesis evolución y exámenes complementarios ..
Por último, la etapa de confirmación o no del diagnóstico presuntivo,  lo más completo posible, para hacer el pronóstico, conducta terapéutica adecuada^3,5.

Además llevar al paciente al estado funcional anterior y control de las indicaciones ¹.

En la aplicación del método clínico la relación médico – paciente, requiere de una magnifica comunicación entre ambos, debe estar enmarcada en un alto  sentido de respecto tratarlo con dignidad, saber escuchar al paciente brindarle seguridad  mostrar interés por su problema, explicarle los estudios que se le van a indicar. Todo esto enmarcado en un factor importante de la misma el apoyo psicológico del enfermo, además se debe dar participación a la familia, todos estos datos que obtenemos en dicho interrogatorio que se debe realizar con gran cuidado son de vital importancia para el futuro diagnóstico del paciente^1,6,7.
El interrogatorio constituye una etapa importante del “método clínico”, muchos autores plantean que se hace el diagnóstico del 55 al 75 % de los enfermos como se observó en los trabajos de Bauer⁸, Young⁹, Griffen¹⁰, Hampton¹¹. El Dr. Selman – Housein plantea que un buen interrogatorio nos acerca al diagnóstico en 90 % de los casos y que es el arma fundamental del método clínico, sin subvalorar  los otros elementos, debiendo tener en cuenta todos los detalles que refiere el paciente y el cronopatograma o sea, el orden de aparición de los síntomas y signos¹. El examen físico unido al interrogatorio sube el porcentaje del diagnóstico Bauer a un 75 %, Griffen 75 a 90 %, Hampton 82 al 91 %, SelmanHousein 95 %.
Este examen físico debe ser sistemático y minucioso de cada uno de los aparatos y sistemas¹. Dado por la inspección, palpación, percusión, auscultación, que debe rebasar los límites biológicistas no reducir los conocimientos acerca del  objeto (paciente), a signos y síntomas sino que estos son parte de un todo el hombre. De esta manera la principal sistematicidad se pone de manifiesto en la comprensión de la dialéctica de lo singular (cuadro clínico) y lo general (hombre social)¹².
En posición de un correcto interrogatorio y examen físico tenemos un acercamiento a la verdad, siendo la recolección de datos una función de la esfera cognoscitiva, nos guían a una hipótesis, es decir al diagnostico  clínico presuntivo, pensando siempre en todas las posibilidades ^1,13.
Sin esta secuencia el medico no debe indicar los estudios, exámenes al paciente, estos deben ser de acuerdo con sus hipótesis y nos aporta para unos autores aproximadamente del   (20 al 10 %)   del diagnostico^8,11 y para otros el  5% ¹.
Recordar que el facultativo debe indicar solo los exámenes necesarios, comenzar por los más simples y menos riesgosos tener en cuenta  los riesgos que puede tener un examen, la relación costo beneficio, y además contar con su consentimiento informado ^1,14.
Debemos recordar que los avances de la tecnología nos ayudan marcadamente al diagnóstico clínico¹³, pero es un error señalado por muchos profesionales que la misma puede sustituir o hacer obsoleta a la clínica, el abuso de la tecnología no mejora la calidad de la atención médica, sino, que la perjudica y ha deteriorado la educación de los médicos en la aplicación del método clínico, determinando una disminución del énfasis en el entrenamiento de los estudiantes de medicina para hacer una Historia Clínica con calidad⁶.
Por último el método clínico se complementa con la conducta terapéutica en todos los aspectos dieta, atención psicológica, indicación y control de los medicamentos  con el objetivo fundamental de llevar al enfermo a su estado de salud¹.
Por tanto se abre ante de nosotros el nuevo paradigma biosicosocial, más expansivo y extensivo que necesita de un abordaje integral del paciente  y una transformación en el diagnóstico médico.  El proceso del diagnóstico¹³.
Transformar el Método Clínico necesita la formación de ciertas cualidades importantes autoconocimientos, sentido  moral, sentimientos, valores, conductas, hábito reflexivo, capacidad de empatía, atención comprensiva y los paradigmas biosicosocial y de informedicina (teoría de los lenguajes) proporcionan una base para el cambio ¹³.
El método clínico centrado en el paciente puede ser la respuesta para este acercamiento al paradigma integral ¹⁴.
Basados en la importancia que tiene el método clínico que en ocasiones hay síntomas y signos clínicos mas importantes que los aportados por cualquier equipo técnico automatizado, decidimos hacer este estudio con el objetivo de reflexionar entre la relación de la aplicación del método clínico y las indicaciones de laboratorio clínico por el personal médico del cuerpo de guardia de medicina interna del hospital Aleida Fernández Chardiet y analizar los resultados obtenidos durante seis meses.

MATERIAL Y MÉTODO.

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal retrospectivo, de nuestro universo de trabajo constituido por todos los pacientes que asistieron al cuerpo de guardia  del servicio de medicina interna del Hospital General Docente AleidaFernandezChardiet para recibir asistencia médica, así como se estudiaron los exámenes de laboratorio clínico indicados a los mismos en el periodo comprendido de noviembre 2001-abril 2002.
Nuestras variables cuantitativas estudiadas fueron los exámenes indicados a los pacientes y realizados en el laboratorio clínico de urgencia.
Se realizó un estudio de correlación entre los pacientes que asistieron al cuerpo de guardia del hospital y los exámenes de laboratorio indicados en cada mes  además se llevo acabo un estudio de porciento.

RESULTADOS.

Se estudiaron todos los pacientes que asistieron al cuerpo de guardia de medicina interna del hospital en un período de seis meses donde detectamos un alto número de enfermos atendidos, siendo el mes de enero el de mayor afluencia de pacientes con 3002 y abril el de menos incidencia con 2152 (tabla1).

Tabla 1.Relación de Pacientes que Asistieron al Cuerpo de Guardia de Medicina Interna.

Fuente: Registro del Departamento de Estadística y del Laboratorio Clínico.

En la tabla 2 se muestra el total de exámenes de laboratorio clínico indicados en cada mes por los médicos en el cuerpo de guardia donde encontramos una elevada cantidad de los mismos.

Tabla 2. Relación de Exámenes de Laboratorio Clínico Indicados en el Cuerpo de Guardia de Medicina Interna.

Fuente: Registro del Departamento de Estadística y del Laboratorio Clínico.

Al relacionar los pacientes atendidos en el cuerpo de guardia de medicina interna y el número de análisis de laboratorio realizados (gráfico 1) se observa que ambos parámetros son extremadamente altos.

Gráfico 1. Relación de Pacientes que Asistieron al Cuerpo de Guardia de Medicina Interna y Exámenes de Laboratorio Clínico Indicados

Fuente: Registro del Departamento de Estadística y del Laboratorio Clínico.

En  el gráfico2 se expone el porciento de pruebas de laboratorio clínico por paciente en cada mes.

Gráfico de Barras: Cantidad de Análisis por Paciente en porciento por  meses.

 Fuente: Registro del Departamento de Estadística y del Laboratorio Clínico.

Al analizar los resultados de los exámenes indicados (gráfico 3) se aprecia un alto porciento de negatividad o sea de exámenes dentro de rangos normales en comparación con aquellos que resultaron patológicos.

Gráfico 3: Resultados de los  Exámenes de Laboratorio Clínico Indicados

Fuente: Registro del Departamento de Estadística del Laboratorio Clínico.

DISCUSIÓN.

Al observar los resultados obtenidos del alto número de pacientes que asistieron al cuerpo de guardia de medicina interna del hospital, podemos plantear que estamos ante una deficiencia a superar por los servicios de salud del municipio ya que al ser creado por nuestra revolución el medico general integral como especialidad, dichos profesionales están en condiciones de brindar una correcta atención a los pacientes en sus áreas de salud y contribuir una mejor prevención y promoción de la misma, realizando acciones  como son ingresos en el hogar con seguimiento de los pacientes, brindándole de esta forma una atención individual a los mismo. Esto reafirma una vez más la importancia de la interrelación entre la atención primaria y la hospitalaria; conllevando esto a que disminuyan los pacientes que concurren al cuerpo de guardia y que asistan solamente aquellos que verdaderamente presentan urgencias medicas^6,15-17. A su vez esto disminuirá las cifras de exámenes indicados.
Como ya se señaló, los pacientes atendidos en el cuerpo de guardia y los exámenes de laboratorio clínico realizados son elevados, estos nos muestra una falta en la aplicación del método clínico por la mayoría de los médicos en el servicio de urgencias, pues se realiza un uso marcado de las pruebas de laboratorio en busca del diagnóstico presuntivo del paciente en detrimento de la entrevista, o sea de la relación médico – paciente tan importante para llevar a cabo un diagnóstico¹⁸, además como han señalado varios autores consultados sólo con el interrogatorio y un buen examen físico estamos en condiciones de hacer el diagnóstico presuntivo entre el 80 y 95 % de los enfermos^1,9-11.
En relación a los adelantos de la ciencia y la técnica en nuestros días, estos deben ser usados por los médicos de forma racional y adecuada, ya que un estudio de laboratorio por simple que sea siempre lleva implícito riesgos para el paciente como son por solo citar algunos, transmisión de enfermedades infecto – contagiosas, stress del paciente, procesos infecciosos, incluso llevar a la muerte súbita, por lo que debe manejarse con la pericia adecuada y por personal técnico calificado. Por tanto el médico deberá utilizar los adelantos de la tecnología cuando sean necesarios y en beneficios del paciente^19,20. Atendiendo además otro aspecto como es la relación costo beneficio que señalan otros autores como técnica analítica formal para comparar las consecuencias positivas y negativas de los recursos tecnológicos para una precisión diagnóstica³.
Llama la atención en nuestro trabajo  los resultados de los exámenes de laboratorio clínico con una alta negatividad, es decir con cifras dentro de rangos normales de los mismos, reafirmando lo señalado por autores consultados de la importancia del empleo del método clínico por médicos residentes. Internos ^1,6,11,13,18 y como señalamos nosotros el rescate del mismo por todo el colectivo de profesionales del hospital. Estos resultados con tan poca positividad por meses de dichos exámenes no encontramos literatura docente que hable de ello, aunque es una política del sistema de salud disminuir la incidencia de indicaciones de laboratorio clínico siendo esto uno de los hallazgos importantes de la investigación. Enmarcando la relevancia que actualmente tiene la aplicación del método clínico como paradigma integral en la atención del paciente ⁵.
Como señalara el Doctor Ilizástigui Dupuy. “..Poner “al hombre persona” en el centro de la práctica médica clínica en un mundo globalizado, al servicio del hombre, la persona, las comunidades y la familia es un ideal a lograr..”¹³.

CONCLUSIONES

• Encontramos un alto número de pacientes que asisten al cuerpo de guardia de Medicina Interna del hospital, así como el número de indicaciones de exámenes de laboratorio clínico es también muy elevadas.
• Existe un deterioro de la aplicación de método clínico en algunos de nuestros profesionales del servicio de medicina interna del Cuerpo de Guardia.
• Incrementar el estudio del método clínico y su aplicación entre el personal médico y estudiantes de medicina en beneficio del paciente en aras de evitar indicaciones innecesarias de pruebas de laboratorio clínico.
• Alertar sobre el alto porciento de negatividad de los estudios de laboratorio clínico realizados en el cuerpo de guardia de Medicina Interna.

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SUMMARY.

The clinic method , it`s different stages which if formed, the importance of it`s application in the patients who  assisted to the Emergency Room of Internal Medicine  of the hospital was studied. The amount of the patients and its labs tests indicated to them was analyzed. Both figures were higher in the month which assisted the big quantity of patients was January,2002 with 3002  patients and 4146 clinic lab tests and the small assistance was April 2002 with 2152 sicks for 3773 done tests.1.8% of the tests for patients is observed. The thematical of the obtained results in the tests being the higher  negative percentage bigger thah 76 % is dealed. Finally, we must point out the necessity to rescue the application of the clinic method and its effects of inadequate use of the clinical  lab tests no matter if the used technique is simple in them.

Subject headings: LABORATORIES, PUBLIC HEALTH/methods

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