ARTÍCULO ORIGINAL

Señales asociadas a la muerte en la enfermedad cerebrovascular isquémica

Signs associated to death in ischemic cerebrovascular diseases

Marcel Deniel Mendieta Pedroso,^I Dasiel Budet Batista,^II Isairis González López.^III

^IEspecialistade II grado en Medicina Interna y Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas en Atención Primaria de Salud. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Hospital Docente ¨Leopoldito Martínez¨. San José de las Lajas, Cuba. Correo electrónico: marcel@infomed.sld.cu
^IIEspecialista de I grado en Medicina Interna. Hospital Docente ¨Leopoldito Martínez¨. San José de las Lajas, Cuba.
^IIIEspecialista de I grado en Medicina Física y Rehabilitación y en Medicina General Integral. Máster en Atención Primaria de Salud. Asistente. Policlínico ¨Osvaldo Sánchez¨. Güines, Cuba. Correo electrónico: isairisgl@infomed.sld.cu

RESUMEN

Introducción: la enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de muerte en el mundo occidental. Existe la influencia de variables que anuncian el riesgo de morir.
Objetivo: determinar las señales asociadas a las muertes por enfermedad cerebrovascular isquémica en pacientes hospitalizados de Mayabeque.
Métodos: se realizó un estudio observacional analítico. El universo de estudio estuvo constituido por 982 pacientes. Se excluyeron de la investigación las historias clínicas incompletas. Para la selección de la muestra se realizó un muestreo no probabilístico intencional, quedando conformado por un total de 334 pacientes (167 vivos y 167 fallecidos). Para el procesamiento de los datos se aplicó el test Chi Cuadrado para medir la asociación entre las variables, con un nivel de confianza del 95 %.
Resultados: la mayor incidencia de fallecidos por enfermedad cerebrovascular ocurrió en el grupo 70 a 79 años. Predominaron los pacientes con tensión sistodiastólica para un total de 294 pacientes con 152 vivos y 142 fallecidos. Se aprecióla hiperuricemia en 109 fallecidos y 41vivos, así como la hiperglucemia en 128 fallecidos y 75 vivos. Predominaron los pacientes fallecidos con tromboembolismo pulmonar y neumonía en un 60 a un 75 % respectivamente.
Conclusiones: la mayor mortalidad por enfermedad cerebrovascular isquémica fueron los pacientes mayores de 70 años. La hipertensión arterial sistodiastólica,la hiperglicemia y la elevación de la urea se asociaron a los fallecimientos y la neumonía, el tromboembolismo pulmonar y los desequilibrios hidroelectrolítico, son las complicaciones que más se asocian a la mortalidad; así como la estadía mayor de 8 días se asoció a mayor mortalidad.

Palabras clave: ictus, enfermedad cerebrovascular, isquemia cerebral, infarto cerebral, pronóstico ictus

Descriptores: accidente cerebrovascular; enfermedad cerebrovascular de los ganglios basales; isquemia encefálica; infarto cerebral; pronósticoº

ABSTRACT

Introduction: cerebrovascular diseases is the third cause of death in the western world. There is the influence of variables that inform the risk to die.
Objective: to determine signs associated to death in ischemic cerebrovascular diseases in hospitalized patients from Mayabeque.
Methods: an observational analytic study was performed. The universe of study was formed by 982 patients. Incomplete clinical records were excluded of the investigation. The sample was selected by a non- probabilistic intentional model, conformed by a total of 334 patients (167 alive and 167 deceased) For processing the data a which Chi square test was applied to measure the association between the variables, with a level of confidence of 95 %.
Results: the highest incidence of deceased patients because of cerebrovascular diseases is in the 70 to 79 age group. Patients with sisto-diastolic blood pressure prevailed for a total of 294 patients with 152 alive and 142deceased. Hyperuricemia was appreciated in 109 deceased y 41 alive patients, as well as hyperglycemia in 128 deceased and 75 alive patients. Dead patients with pulmonary thromboembolism and pneumonia prevailed in a 60 and 75 % respectively.
Conclusions: the highest mortality for ischemic cerebrovascular diseases was in patients older than 70 years old. Sisto-diastolic hypertension, hyperglycemia and hyperuricemia were associated to deaths. Pulmonary thromboembolism, pneumonia and hydro-electrolytic unbalances as well as a stay higher than 8 days were associated to higher mortality.

Key words: Ictus, Cerebrovascular disease, Cerebral Ischemia, Cerebral infarct, Ictus prognosis

Descriptors: stroke; basal ganglia cerebrovascular disease; brain ischemia; cerebral infarction; prognosis

INTRODUCCIÓN

La enfermedad cerebrovascular (ECV) continúa siendo la tercera causa de muerte en el mundo occidental. Es superada por las cardiopatías isquémicas y las enfermedades neoplásicas. El 85 % se debe a infarto cerebral y el 15 % a causas hemorrágicas.¹

En Latinoamérica se reportan tasas superiores a 230 casos por cada 100 mil habitantes en mayores de 35 años. Un estudio reporta una prevalencia de ocho casos por cada mil habitantes y otra investigación que se realiza en Chile demuestra una incidencia de 97,4 por 100 mil habitantes.³ En Mayabeque se reportan alrededor 300 fallecidos anuales sin que se hayan trazado estrategias efectivas para disminuir la mortalidad.^2-4

Sin embargo, existen escalas predictoras que permiten identificar el estado de gravedad del paciente_. Entre estas, ha ganado popularidad el empleo del APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) creada e introducida en 1985, así la escala de Glasgow para la evaluación de la esfera neurológica, la National Institutes of Health Stroke, la escala modificada de Rankin, entre otras muchas_.¹

Otros estudios señalan variables que influyen en la muerte de estos pacientes como: la edad por encima de 80 años, el sexo femenino, los horarios de la mañana, el infarto cerebral isquémico previo, las neumonías, el tromboembolismo pulmonar (TEP). Todas estas constituyen variables que señalan el riesgo de muerte.⁴

Debido a la mortalidad elevada por enfermedad cerebrovascular y siendo el 80 % de causa isquémica, se plantea como objetivo determinar las señales asociadas a la muerte en la enfermedad cerebrovascular isquémica en pacientes hospitalizados de Mayabeque.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal, en pacientes con infarto cerebral agudo en el período comprendido entre el 1 de enero del 2014 al 31 de noviembre del 2018. La investigación se realizó en los hospitales generales docentes ¨Leopoldito Martínez¨ y ¨Aleida Fernández Chardiet¨. La información se obtuvo de las historias clínicas archivadas en ambos centros, en el departamento de estadística.

El universo de estudio estuvo constituido por 982 pacientes. Se excluyeron de la investigación las historias clínicas incompletas y aquellos pacientes que no tuvieron la confirmación por Tomografía Axial Computarizada. Para la selección de la muestra se realizó un muestreo no probabilístico, intencional, quedando conformado por un total de 334 pacientes (167 vivos y 167 fallecidos) lo que representó el 34 % del universo de estudio.

Se estudiaron variables como:

- Grupo de edad: Se tuvo en cuenta los grupos de edades entre 60 a 69 años, de 70 a 79 años y de 80 años y más.

- Hipertensión arterial: sistólica con valores mayores o iguales de 140 mmHg la máxima y menor de 90 mm Hg la mínima, diastólica con valores mínimos por encima de 90 mmHg y la máxima por debajo de 140mmHg, sistodiastólica por encima de 140 mmHg la máxima y 90 mmHg la mínima.

- Estadía hospitalaria: menos de 8 días y con 8 días y más.

- Complicaciones: tromboembolismo pulmonar (TEP), neumonía, desequilibrio hidroelectrolítico, pielonefritis aguda, y cardiopatía isquémica.

- Alteraciones bioquímicas: valores de creatinina (hasta 102 mmol/L en la mujer y 135 mmol/L hombre), urea (7mmol(L), colesterol (hasta 5,5mmol/L), triglicé

Se efectuó un análisis estadístico descriptivo, se aplicó el test Chi Cuadrado para medir con un nivel de confianza del 95 % la asociación entre las variables. Todos los cálculos se efectuaron con el programa estadístico IBM SPSS versión 22.0. La información se presentó en tablas y gráficos utilizando además el editor de texto Word y Excel para Windows 10.

Se le solicitó a la dirección de los centros hospitalarios el consentimiento para realizar la investigación; no se divulgó ningún dato de las historias clínicas que comprometiera la de los pacientes.

RESULTADOS

La mayor incidencia de fallecidos por enfermedad cerebrovascular isquémica ocurrió en el grupo de edad de 70 a 79 años con una frecuencia absoluta de 150 pacientes, 44.9 %. Al realizar el test Chi Cuadrado se obtuvo un valor de 20.06 y un p valor de 0.0002 por lo que con un nivel de confianza del 95 % existió dependencia entre los grupos de edades y el estado (vivos o fallecidos) de los pacientes.

Gráfico 1: Distribución de pacientes con ECV isquémica según la edad

Predominaron los pacientes con tensión arterial sistodiastólica para un total de 294 pacientes (152 vivos y 142 fallecidos).

Tabla 1: Comportamiento de la HTA en los pacientes ingresados con enfermedad cerebrovascular isquémica.

Se aprecia una marcada diferencia en los valores de urea elevado en pacientes fallecidos (109 pacientes) con respecto a los valores de urea elevado de los pacientes vivos (41), así como diferencias entre las cantidades de pacientes fallecidos con glicemia elevada (128) y la cantidad de pacientes vivos con glicemia elevada (75). Al realizar un análisis de varianza se obtuvo con un 95 % de confianza que existen diferencias significativas entre los valores de los complementarios en los vivos para p valor =0.0064 y los fallecidos para p valor=0.0323 con los valores normal y elevado de los mismos (gráfico 2).

Gráfico 2: Influencia de las alteraciones bioquímicas en la evolución de los pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica.

Se obtuvo un nivel de confianza del 95 % que existen diferencias significativas en cuanto a la cantidad de complicaciones en pacientes vivos y fallecidos, siendo en estos últimos: la neumonía, el desequilibrio hidroelectrolítico, tromboembolismo pulmonar y la pielonefritis aguda (gráfico 3).

Gráfico 3: Relación entre las complicaciones y la mortalidad de pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica.

La estadía de los pacientes se determinó teniendo en cuenta si los mismos permanecieron menos de 8 días o 8 días y más. Donde los pacientes fallecidos presentaron una estadía de 8 o más días para un 83.2 %. Al realizar el test de Chi-Cuadrado se obtuvo un p-valor de 0.018, con un nivel de confianza del 95 % existe asociación entre el estado de los pacientes y la estadía (gráfico 4).

Gráfico 4: Estadía de los pacientes con enfermedad cerebrovascular Isquémica y su asociación con la mortalidad.

DISCUSIÓN

Investigaciones resaltan^5,6 la frecuencia de la ECV isquémica en pacientes de más de 65 y 70 años, existiendo un predominio de esta entidad, en edades avanzadas y similitud con el presente estudio; mientras que discrepa del que se realiza en Argentina sobre la incidencia de la enfermedad cerebrovascular en adultos, donde los autores hallan un predominio de paciente con ECV en mayores de 81 año.⁷

Se considera que esta entidad es frecuente en pacientes con avanzada edad debido al impacto de los factores de riesgo como: la hipertensión, la diabetes mellitus, malos hábitos dietéticos, el mal hábito de fumar entre otros, unido a la avanzada edad vascular que provocan disfunción endotelial, que acompaña a todo el proceso. La diferencia en los grupos de edad entre los países, está relacionado con la esperanza de vida prolongada.

La hipertensión arterial actúa como factor predictor de mortalidad independiente en la enfermedad cerebrovascular, así consta en la investigación ¨Modelo predictivo de uso intrahospitalario en la mortalidad por enfermedad cerebrovascular¨⁸ sus resultados coinciden con los de esta investigación.

Por otra lado, la propia hipertensión arterial sistodiastólica se relaciona con la recurrencia del ictus y muerte; lo que se comprueba en un estudio acerca de factores predictores de recurrencia ictal.⁹ Otras investigaciones han resaltado la evolución a las complicaciones y muertes en hipertensos sistodiastólicos y presión de pulso elevada.¹⁰

Por otra parte, en un estudio de cohorte donde se determinan los factores predictores de muerte y secuelas neurológicas, la hipertensión arterial sistodiastólica, también juega un papel importante¹¹ y se encuentra como la principal causa de mortalidad en la enfermedad cerebrovascular en una investigación realizada en mayores de 60 años.^4.

Consideran los autores del presente estudio que este fenómeno se debe a que la hipertensión arterial a largo plazo produce cambios significativos a nivel vascular cuyo resultado final es el depósito de placas de ateroma y la disfunción del endotelio, causando complicaciones vasculares que son nefastas para la salud del individuo.

En una investigación que resalta el papel de la hiperglucemia como factor de mal pronóstico en la ECV isquémica, se encuentra una asociación a la muerte lo que coincide con el presente estudio; la posible explicación se le adjudica a la activación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal como respuesta de estrés agudo.¹²

Otra justificación es el daño de áreas cerebrales involucradas en la regulación de la glucosa, como las lesiones que afectan la ínsula, aparte del metabolismo anormal de los carbohidratos en forma de diabetes mellitus o tolerancia a la glucosa alterada oculta.¹²

Se plantea que la primera glicemia en ayunas, así como los promedios de glucemia durante el ingreso son predictores de mortalidad en la ECV isquémica.¹³ En la investigación se encuentran resultados similares; sin embargo, no se miden los promedios de glucosa durante la estadía hospitalaria. En otro sentido, la hiperuricemia también se relaciona con el mal pronóstico en dicha entidad nosológica.

En un estudio que se realiza en la India¹⁴ los autores señalan un aumento en la mortalidad de los pacientes con ECV isquémica con aumento de la urea. Las descripciones de estas variables permiten ver de forma integral al paciente con ECV isquémica y valorar el riesgo de muerte, desde varias aristas.

Con respecto a la aparición de complicaciones existe coincidencia con el estudio de mortalidad por enfermedad cerebrovascular realizado en la provincia de Mayabeque.⁴

La neumonía intrahospitalaria o nosocomial es un desafío constante debido al espectro microbiológico actual, la resistencia microbiana, su elevada mortalidad, morbilidad y costos hospitalarios. La incidencia de neumonía intrahospitalaria asociada al ictus se encuentra estimada entre 5 y el 30 %, se incrementa hasta tres veces el riesgo de muerte en este grupo de pacientes.¹⁵

El tromboembolismo pulmonar (TEP), la neumonía, y el desequilibrio electrolítico, se asocia a la mala evolución y muerte en pacientes con ECV isquémica.¹⁵ y se resalta la neumonía y los trastornos electrolíticos como entidades asociadas al mal pronóstico¹⁶ resultados estos que coinciden con los del presente estudio.

Una consecuencia asociada a las complicaciones nosológicas, es la estadía prolongada de los pacientes en la sala, en la investigación se relaciona al mal pronóstico cuando sobrepasa los 8 días, coincidiendo con estudios cubanos y foráneos.^15-20

A medida que el paciente se expone a los gérmenes nosocomiales, asociado a la inmovilidad que genera la propia enfermedad cerebrovascular isquémica, la mayoría de las veces incluso, a una inmunidad vulnerable, hacen que los pacientes se infesten, tengan estadía prolongada y muchas veces la evolución a la muerte.

Lo importante de todas estas variables descritas anteriormente es que con acciones médicas pueden ser modificadas y revertir su evolución. El resultado esperado es que disminuya la mortalidad por esta entidad que tanto afecta a nuestra provincia.

Se concluye que, los pacientes mayores de 70 años presentan la mayor morbimortalidad por ECV isquémica. La hipertensión arterial sistodiastólica, la hiperglicemia y la elevación de la urea se asociaron a los fallecimientos y la neumonía, el tromboembolismo pulmonar y los desequilibrios hidroelectrolíticos, fueron las complicaciones que más se asociaron a la mortalidad. El mayor número de fallecidos son los pacientes con más de 8 días de estadía hospitalaria.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses

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Recibido: 25/4/2019
Aprobado: 28/6/2019

MSc. Marcel D. Mendieta Pedroso. Hospital ¨Leopoldito Martínez¨. San José de las Lajas, Cuba. Correo electrónico: marcel@infomed.sld.cu

Contribución de autoría

Todos los autores participaron en la elaboración del artículo y aprobaron el texto final.