Dr. Orlando L. Rodríguez Calzadilla1.
1- Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial.
La anestesia regional moderna se funda en la inyección
de la jeringuilla y agujas hipodérmicas, llevadas a cabo por Wood en
Edimburgo en 1853 y el descubrimiento de las propiedades de los alcaloides aislados
de la planta de la coca, llevada a cabo por Gaediche en 1855 y luego purificada
y denominada cocaína por Albert Nieman en 1860 quién inició
la historia de la anestesia local. Aunque otros habían observado sus
efectos de adormecimiento sobre las mucosas, no fue hasta 1884 cuando estas
propiedades llegaron a ser amplias y rápidamente conocidas, cuando Frend,
que estaba utilizando sistemáticamente la droga para tratar la adicción
a la morfina, recomendó la cocaína a Koller para la anestesia
corneal. Ese mismo año, Halstead practicó el primer bloque nervioso
(mandíbula) y poco después había llevado a cabo el bloqueo
de conducción de muchos otros nervios, incluyendo el plexo braquial.
Simultáneamente se desarrolló y perfeccionó la técnica
de la anestesia local. Quinke practicó en 1885 la primera punción
lumbar en el hombre y por su parte Korning puncionó en el mismo año
el espacio subaracnoideo en el perro. En 1890 y 1892 Reclus y Schleich describieron
la anestesia por infiltración. Bier fue el primero en realizar en 1898
una anestesia raquídea en el hombre. Einhorn introdujo en 1904 la procaína
(novocaína) como anestésico local en medicina. Pocos años
después Braun describió la adrenalina como vasoconstrictor adicional
de los anestésicos locales.
En los últimos 30 - 40 años se ha asistido a un desarrollo continuo
de nuevos anestésicos. En 1925 Niescher sintetizó la nupercaína,
en 1928 Von Eisleb la tetracaína (pantocaína) y en 1946 Lofgren
y Lundquist sintetizaron la lognicaína (xylocaína). Posteriormente
en 1954 Af Ekenstam y Egner obtuvieron la síntesis de la mepivacaína
(scandicaína). Por último en 1960 y 1964 se introdujeron en la
Medicina Clínica la prilocaína (citanest), y la marcaína
(carbostesina).
Los anestésicos son diferentes tipos de sustancias que dan lugar en el
sistema nervioso central a modificaciones de carácter reversible, que
mediante la supresión completa de la conciencia o la pérdida parcial
de la sensibilidad sin pérdida de la conciencia, colocan el organismo
en un estado en el cual se pueden ejecutar intervenciones quirúrgicas
sin sensación de dolor ni reacciones defensivas.
Concepto: La anestesia local es la pérdida temporal de la sensibilidad
(térmica, dolorosa y táctil), por medios terapéuticos (suministro
de fármaco), sin inhibición de la conciencia.
El anestésico local es un bloqueador reversible de la conducción
de las fibras nerviosas cuando es suministrado en un área determinada.
Lo anterior se efectúa por una acción de la membrana axonal que
impide su despolarización. El bloqueo completo se produce por aplicación
directa del fármaco.
Modo de acción
Conducción nerviosa
El anestésico actúa en los tejidos circundantes y su lugar de
acción es en la membrana celular nerviosa. Durante la conducción
se producen cambios en la membrana celular. En estado de reposo hay una diferencia
de potencial a través de dicha membrana, con el interior negativo debido
a una más alta concentración de iones de sodio en el exterior
con respecto al interior. La membrana celular es relativamente impermeable a
dichos iones, que estando fuertemente hidratados son más grandes que
la capa lípida de la membrana celular. Los iones potasio tienden a mantenerse
dentro de la célula a causa del gradiente eléctrico creado por
la bomba de sodio.
Fase de despolarización
Cuando se estimula un nervio, una fase de despolarización parcial de
la membrana va acompañada por la liberación de iones de calcio,
que conduce a un incremento transitorio de la permeabilidad de los iones de
sodio, los cuales entran en la fibra y la despolarizan.
Forma activa de la molécula del anestésico local
La acción primaria del anestésico local se produce en la membrana
celular, después penetra en los tejidos circundantes y la funda del nervio.
Se piensa que la forma activa de la molécula es el catión (HCl).
Acción del anestésico local sobre la membrana celular
La acción del anestésico se le nombra estabilizador de la membrana.
Inicialmente se incrementa el umbral de la excitación eléctrica,
se reduce la tasa de crecimiento del potencial de acción y se hace más
lenta la conducción del impulso, finalmente, la conducción nerviosa
queda completamente bloqueada.
Duración de la acción
La duración del anestésico local depende de los factores siguientes:
Concentración y dosis
Concentración: El organismo tiene un grado de tolerancia para los anestésicos,
que se considera de gran amplitud, pero cuando a un paciente se le suministra
dosis por encima de su máximo permisible, se puede crear una reacción
tóxica por sobredosis, con el empleo de concentraciones adecuadas, se
consigue una mayor concentración y una absorción más lenta
del agente anestésico. Las grandes concentraciones son obtenidas por
el bloqueo primario de la conducción nerviosa en todos los tipos de fibras,
pero las pequeñas son bloqueadas más fácilmente que las
grandes y las no mielinizadas, más que las mielinizadas.
Dosis: La dosis máxima a emplear en 24 horas es de 300mg a 500mg. Cuando
el agente anestésico contiene vasoconstrictor se administran 7m / Kg
/ de peso y cuando no posee vasoconstrictor 4.5mg / Kg / de peso. Es importante
para el uso de anestésicos locales seguir las indicaciones del fabricante.
Empleo de vasoconstrictores
La adición de un vasoconstrictor en un anestésico local aumenta
y prolonga su duración en la zona suministrada, proporcionando un medio
favorable en tejidos que poseen una amplia vascularización como la región
cervico maxilo facial, su empleo reduce la toxicidad como peligro de intoxicaciones
sistémicas.
Propiedades del fármaco
Los anestésicos de uso local mayormente usados son de bases débiles,
casi todos son aminas terciarias confiriéndole a la molécula la
propiedad de una base débil, haciéndola aceptora de protones.
La solución ácida adquiere un hidrógeno y se convierte
en un catión (HCl), siendo soluble en agua y la forma no ionizada, la
base, tiende a ser soluble en los lípidos, penetrando en las membranas
lípidas y las barreras de los tejidos.
Lípidos y solubilidad
Los anestésicos de uso local mayormente utilizados son de bases débiles,
casi todos son aminas terciarias confiriéndole a la molécula la
propiedad de una base débil, haciéndola aceptora de protones.
La solución ácida adquiere un protón hidrógeno y
se convierte en un catión (HCl), siendo soluble en agua y la forma no
ionizada, la base, tiende a ser soluble en los lípidos, penetrando en
las membranas lípidas y las barreras de los tejidos. Cuando el agente
anestésico penetra en el tejido la membrana se expande y los capilares
se comprimen, siendo la causa que realiza el bloqueo de la conducción
nerviosa y localiza el efecto.
Irritación hística
Cuando el tejido donde se suministró el anestésico local se encuentra
muy edematoso e irritado se produce una compresión de los capilares de
la región, retardando la eliminación del anestésico y aumentando
su tiempo de duración.
Hepatopatías
Los pacientes serán valorados por un especialista en Medicina Interna
y Anestesiología por el daño a las células hepáticas
que puede causar el uso de un anestésico. Un minucioso chequeo preoperatorio
será necesario realizar en estos pacientes antes de la administración
del anestésico.
Propiedades de los anestésicos locales (requisitos descritos por Bonica,
en su monografía The Management of Pain):
Farmacológicas:
Fisicoquímicas:
Principales anestésicos locales:
| 1. Esteres del ácido benzoico | |||
| 1.1 Cocaína 1.2 Tetracaína 1.3 Butacaíana |
1.4 Hexilcaína 1.5 Piperocaína 1.6 Aminobenzoato de etilo |
||
| 2. Esteres del ácido m - aminobenzoico | |||
| 2.1 Metabutoxicaína 2.2 Ciclometicaina |
|||
| 3. Esteres del ácido p - aminobenzoico | |||
| 3.1 Procaína 3.2 Butetamina |
3.3 Propacína 3.4 Cloroprocaína |
||
| 4. Amidas | |||
| 4.1 Lidocaína 4.2 Mepivacaína 4.3 Articaína |
4.4 Bupivacaína 4.5 Prilocaína 4.6 Dibucaína |
||
| 5. Ésteres | |||
| 5.1 Pramoxina | |||
| 6. Cetonas | |||
| 6.1 Diclonina | |||
| 7. Otros | |||
7.1 Fenacaína (derivado de la fenetidina) |
|||
Duración corta |
|
Nombre comercial |
Anestésico |
Otocaína Isocaína Xilonor Mepivac 3% Scand 3% |
Lidocaína 2% |
Duración
media |
|
Nombre comercial |
Anestésico |
| Scand 2% forte Anestesian Octocaína |
Mepivacaína + Adrenalina 1: 1000 000 Lidocaína 2% + Adrenalina 1: 1000 000 Lidocaína 2% + Adrenalina 1: 1000 000 |
| Larga o muy larga duración |
|
Nombre comercial |
Anestésico |
| Isocaína 2% Octocaína Anestecidan Xilonor Ultracaín Ultracaín XilonibsaL |
Mipivacaína 2% + L- nordepinefrina 1:20:000 Lidocaína 2% + Adrenalina 1:50:000 Lidocaína 2% + Adrenalina 1:50:000 Lidocaína 2% + N- Adrenalina 1:25:000 Articaína 4% + Adrenalina 1:200:000 Articaína 4% + Adrenalina 1:100: 000 Lidocaína 2% + Adrenalina 1:80:000 |
| Anestésicos de uso frecuente en cirugía oral y maxilofacial | |
| Anestésico |
Composición |
| Lidocaína HCl 2% | Lidocaína 2% + Epinefrina 1:50:000 |
| Lidocaína HCl 2% | Lidocaína 2% + Epinefrina 1:100:000 |
Se describirán las técnicas anestésicas que se corresponden con la anestesia regional.
Anestesia RegionalSignifica la interrupción mediante un bloqueo fisicoquímico de los impulsos de la sensibilidad dolorosa en cualquier punto de la vía nerviosa en su curso por nervios periféricos. La anestesia regional entraña la supresión de todos los impulsos nerviosos, incluidos los de la sensibilidad dolorosa, las funciones autónomas, la temperatura, la motilidad, la sensibilidad y el tacto. Son también sinónimos de este concepto las denominaciones anestesia periférica, bloqueo nervioso, bloqueo analgésico y bloqueo de conducción.
| ANESTESIA REGIONAL |
||
| Anestesia superficial Spray Jalea Pellets |
Anestesia por infiltración |
Anestesia troncular Para maxilar Para mandíbula |
Anestesia superficial o tópica:
Muchos profesionales en su práctica diaria difieren de esta técnica
anestésica, ya que opinan que es poca efectiva para el paciente. La punción
anestésica siempre es dolorosa si no se toman las medidas que sugerimos
a continuación. En nuestro servicio la anestesia terminal se emplea en
el área a anestesiar, en forma de spray, jalea, ungüento o pellets,
antes de la punción en el área operatoria, logrando una mayor
tranquilidad para el paciente y ausencia de dolor en el momento de la punción.
Anestesia por infiltración o infiltrativa:
Anestesia dérmica:
Se depositan lentamente cantidades adecuadas de solución anestésica
en las capas de la piel, a nivel del tejido celular subcutáneo o en planos
más profundos.
Anestesia mucosa:
La mucosa oral y sus capas inmediatas pueden anestesiarse localmente, depositando
sustancias anestésicas, su empleo fundamental es el la retirada de quistes,
frenillos, exéresis de tumores orales benignos, drenajes de abscesos,
exodoncia de dientes temporales y permanentes, sutura de heridas y otros maniobras
odontológicas.
Hay dos tipos de anestesia submucosa: la que se realiza por debajo de la mucosa
oral como su nombre lo indica y la profunda o supraperiostica.
Anestesia submucosa:
Se realiza aplicando cantidades de sustancias anestésicas en las zonas
adyacentes de la mucosa oral. La solución anestésica en estas
condiciones tarda mucho tiempo en ser reabsorbido. Se debe realizar la punción
en el fondo del surco para bloquear las terminaciones nerviosas que llegan al
ápice dentario, al hueso, al periostio y a la encía.
Anestesia subperiostica:
Consiste en llevar la solución anestésica por debajo del periostio,
dura un tiempo relativamente y asegura perfecta anestesia de la pulpa. Se elige
el punto de la punción, que estará dado entre el borde de la encía
y la línea de los ápices dentarios, se perfora el periostio perpendicular
al hueso; el bisel de la aguja dirigido hacia la estructura ósea, una
vez perforado el periostio se realizará una inclinación de la
jeringuilla carpule de 45º a 90º, logrando el mayor paralelismo a
la tabla externa mandibular.
Anestesia Intraósea:
Está técnica anestésica no es de uso frecuente, su aplicación
se basa en perforar la cortical externa del hueso utilizando una aguja gruesa
o perforando la cortical externa con una fresa creando una vía que permita
el paso de la aguja hacia el interior del tejido, en nuestro servicio no la
empleamos por el riesgo a fracturar la aguja.
Según Durante Avellanal la anestesia intraósea esta indicada:
a) Extracciones de piezas dentarias donde
se dificulta realizar la anestesia regional.
b) En todos los casos de hiperestesia dentinaria,
para realizar la preparación de cavidades.
c) Pulpectomía inmediata.
d) Para la inyección con alcohol
en el espacio retromolar, en el tratamiento de la neuralgia del nervio dentario
inferior.
Anestesia intraseptal:
Se deposita la solución anestésica, entre los dientes, en el tejido
óseo esponjoso. La solución entra en contacto con las fibras nerviosas
de la zona de penetración en el foramen apical y la membrana periodontal.
Recientemente se introdujo un control computarizado del sistema de liberación
de la anestesia local que permite y predice la dosificación de la anestesia
profunda pulpar de múltiples piezas dentarias del maxilar con una sola
inyección, usando una dosis mínima de anestesia y con anestesia
no colateral, sobrepasando estructuras faciales.
El equipo consiste en un sistema microprocessor/drive unit, foot control, and
lightweight plastic disposable hanpiece.
A través de este equipo la anestesia se difunde en el sitio a lo largo
del tejido blando, periostio, y poros del hueso maxilar, resultando la anestesia
de las fibras nerviosas del diente en el lugar de la punción.
Se depositan de 0,6 ml a 0,9 ml con una duración aproximada de 45 a 90
minutos, la efectividad en el tejido blando es mínima.
Técnicas de anestesia troncular.
Para maxilar:
Para mandíbula:
Conductiva o alveolar inferior
Mentoniana
Anestesia del plexo cervical superficial
La aplicación de las diferentes técnicas de anestesia troncular
para maxilar y mandíbula se podrán realizar por vía intrabucal
o extrabucal.
Anestesia troncular para el maxilar.
¢Anestesia del nervio del agujero incisivo o nasopalatino.
Posición del paciente: se traza una línea imaginaria del ala de
la nariz al trago formando un ángulo de 45º a 90º con relación
al plano del piso, logrando una visión correcta del área a anestesiar.
Posición del cirujano: a la derecha y de frente al paciente.
Técnica: antisepsia del campo operatorio y punción con aguja corta
27Ga X 1" (0,3 X 25 mm) o ultracorta 30Ga X 3/8" (0.3 x 10 mm) alrededor
de la papila incisiva. La aguja debe atravesar el tejido fibroso acercándose
al agujero incisivo para depositar muy lentamente la solución antiséptica.
Sintomatología: se utiliza como anestesia de cierre de circuito o complemento,
por tanto, el paciente transcurre asintomático porque predominan los
síntomas de la anestesia principal, por lo que debemos entonces comprobar
la anestesia de la mucosa palatina que corresponda al área del nervio.
¢Anestesia infraorbitaria:
Los nervios dentarios anteriores se separan del nervio maxilar superior, en
el conducto infraorbitario que lo aloja, un centímetro por detrás
del agujero infraorbitario, descendiendo por delante de la pared anterior del
seno maxilar, y se divide en tres ramas que van a inervar las piezas dentaria
incisivos y caninos; por su anastomosis con los nervios dentarios medios, puede
tomar parte en la inervación de los premolares.
Localización del agujero infraorbitario:
Para localizar el agujero infraorbitario empleamos la técnica de Finochietto
y Durante Avellanal.
Se traza una línea horizontal que una ambos rebordes orbitarios inferiores.
A ésta área se le corta con una vertical que, partiendo de la
pupila, coincida con el eje del segundo premolar. Sobre esta línea se
encuentran también los agujeros supraorbitario y mentoniano.
El agujero infraorbitario queda a 7 milímetros por debajo del reborde
orbitario. El dedo índice de la mano izquierda palpa el borde orbitario
e identifica por debajo de él una hendidura, que a la presión
puede producir dolor. El conducto que sigue al orificio se dirige de adelante
atrás y de adentro afuera. A los 6 milímetros de su desembocadura
se inician los conductillos con los nervios destinados a los incisivos y canino.
Esta es, pues, la dirección que debe seguir la aguja al pretender llegar
hasta estos últimos nervios para anestesiarlos.
Posición del paciente: línea horizontal que se extiende desde
el ala de la nariz al trago, paralela al piso o estando el paciente sentado,
la línea oclusal superior horizontal.
Posición del cirujano: a la derecha y de frente al paciente.
Vías de acceso: se puede llegar al agujero infraorbitario por dos vías:
la intraoral o la extrabucal.
Técnica:
Vía intraoral: el dedo índice de la mano izquierda reconoce los
elementos anatómicos. El pulpejo del dedo debe quedar fijo sobre el orificio
infraorbitario. Con el dedo pulgar se levanta el labio, dejando al descubierto
la región del ápice del canino. Se punciona el fondo del surco
vestibular, con aguja 27 Ga x 1, 3/8" (0.4 x 35 mm) o 27 G x 35 mm llevando
la jeringuilla desde el canino en dirección a la pupila, sin tocar el
hueso, hasta llegar al orificio infraorbitario. Cuando el dedo índice
perciba la aguja, estamos en el sitio deseado. Se inyectan unas gotas del anestésico
para permitir los movimientos posteriores. En este momento se levanta la jeringuilla
carpule, buscando la dirección del conducto, y por tacto se penetra en
él solo en una profundidad de medio centímetro. La solución
anestésica se descarga lentamente. Cuando la aguja no penetra en el agujero
la solución es inducida aplicando masajes circulares suaves, realizados
sobre la piel.
Vía extraoral: se palpa con el dedo índice de la mano izquierda
el borde infraorbitario y se marca este reparo anatómico sobre la piel,
con lápiz dermográfico. Se traza la línea imaginaria, pupila
- eje del segundo premolar. Se marca esta línea sobre la piel; se calculan
6 milímetros por debajo de la línea horizontal AB, y se procede
a la punción de la piel formando un ángulo de 45º con relación
al eje longitudinal (Línea CD o EF) hasta llegar al tejido óseo
donde se localiza el agujero infraorbitario, penetrando la aguja medio centímetro,
descargando la solución anestésica lentamente. Si la aguja no
penetrara en el agujero se procede con masajes suaves de forma circular sobre
la piel como se describe en la vía intraoral.
Sintomatología: pérdida de la sensibilidad pulpar de los incisivos,
canino y en ocasiones los premolares por anastomosis con el nervio dentario
medio, mucosa vestibular de la encía correspondiente a la región
incisiva - canino, párpado inferior, labio superior correspondiente al
área anestesiada y ala de la nariz. La anestesia se obtiene debido a
los filetes terminales del maxilar superior, penacho infraorbitario y nervios
dentarios anteriores que se incluyen en esta técnica, la anestesia se
completa antes de comenzar la extracción con inyección de solución
anestésica en el agujero palatino mayor y / o nasopalatino o palatino
anterior para la pérdida de la sensibilidad de la mucosa palatina.
¢Anestesia del nervio maxilar superior o técnica de la tuberosidad:
Parten del nervio maxilar posterior ramos colaterales denominados dentarios
posteriores. Estos ramos en número de dos o tres, se separan del nervio
maxilar un poco antes de su entrada en la cavidad orbitaria. Descienden por
la tuberosidad del maxilar, se introducen en los conductos dentarios posteriores
y forman, anastomosándose por encima de los molares y premolares, un
plexo dentario que proporciona los ramos a las raíces de todos los molares
y premolares, al hueso maxilar y a la mucosa del seno maxilar.
Posición del paciente: línea imaginaria que se extiende del ala
de la nariz al trago, formando un ángulo de 45º con relación
al piso.
Posición del cirujano: por delante y a la derecha del paciente.
Técnica: la anestesia del nervio maxilar superior se puede realizar por
la vía extraoral (vía supramalar o supracigomática, vía
inframalar o infracigomática y vía infracigomática o transigmoidea)
o intraoral. En nuestro servicio la vía utilizada es la intraoral, logrando
la anestesia deseada de forma más sencilla y sin riesgo de complicaciones
por la complejidad de las estructuras anatómicas a atravesar en las vías
extraorales.
Vía intraoral: para llegar al nervio maxilar superior, se sugieren dos
caminos:
a) A través de la hendidura pterigomaxilar.
b) A través del conducto palatino
posterior.
a) A través de la hendidura pterigomaxilar
El paciente debe tener su boca entre abierta, para permitir relajar y arrastrar
fuertemente la comisura bucal del lado a operarse. Se punciona el fondo del
surco vestibular al nivel de la raíz distal del segundo molar con aguja
27 Ga x 1, 3/8" (0.4 x 35 mm) o 27 G x 35 mm, al atravesar la mucosa, se
realiza un movimiento ligero hacia arriba de la jeringuilla colocando la aguja
en ángulo de 45º con relación al eje longitudinal de la pieza
dentaria de referencia, se dirige la aguja hacia arriba, ligeramente atrás
y hacia dentro en dirección a la fosa pterigopalatino.
A través del conducto palatino posterior
El conducto palatino posterior comunica la cavidad bucal, desde la bóveda
palatina, con la fosa pterigomaxilar, donde debemos encontrar el nervio maxilar
superior.
Se reconoce la ubicación del conducto palatino al notar una depresión
a nivel del ápice palatino del tercer molar por visión directa
o palpación, en ausencia del tercer molar, detrás de la cara distal
del segundo molar. Se punciona la mucosa insertando la aguja desde el lado opuesto
en dirección a la fosa pterigopalatino, donde se deposita la solución
anestésica.
La introducción de la aguja en el agujero palatino mayor debe realizarse
cuidadosamente para evitar fracturas, no hacer presión a su paso por
la estructura anatómica ya que en ocasiones el conducto puede estar obstruido
por hueso.
Posición del paciente: se traza una línea imaginaria del ala de
la nariz al trago, formando un ángulo de 45º con relación
al plano del piso, su cabeza inclinada hacia atrás nos da la posibilidad
de ver cómodamente la región.
Posición del cirujano: a la derecha y de frente al paciente.
Técnica: antisepsia del campo operatorio, se inserta la aguja desde el
lado opuesto, se punciona la mucosa y se induce muy lenta de pequeñas
cantidades de la solución anestésica con una aguja corta 27Ga
X 1" (0,3 X 25 mm) o 30G x 21 mm o ultracorta 30Ga X 3/8" (0.3 x 10
mm) cerca del agujero palatino mayor.
Sintomatología: se utiliza como anestesia de cierre de circuito o complemento,
por tanto, el paciente transcurre asintomático porque predominan los
síntomas de la anestesia principal, por lo que debemos entonces comprobar
la anestesia de la mucosa palatina que corresponda al área del nervio.
Para mandíbula.
¢Anestesia conductiva.
Se realiza el bloqueo de los nervios bucal, lingual y alveolar inferior.
a)Anestesia del nervio bucal.
Posición del paciente: plano oclusal de las piezas dentarias inferiores
en posición horizontal o línea imaginaria que se extiende del
ala de la nariz al trago paralela al piso.
Posición del cirujano: por delante y a la derecha del paciente.
Técnica: se palpa la línea oblicua externa realizando la punción
en el centro del triángulo retromolar, un centímetro por encima
del plano oclusal de los molares inferiores; la aguja se dirige hacia atrás
y ligeramente hacia fuera, introduciendo 1/3 de su diámetro, atraviesa
la mucosa el músculo buccinador, la vaina y las fibras de la porción
inferior del temporal, hasta tocar el hueso; en este momento se deposita la
solución anestésica. Cuando el paciente refiere dolor al realizar
la aprehensión de la pieza dentaria, depositamos por punción,
en el músculo masetero, solución anestésica, para el bloqueo
de las fibras nerviosas terminales en esta región.
Sintomatología: pérdida de la sensibilidad de la mucosa del labio
inferior hasta la línea media y encía de la mucosa vestibular
en la región de molares y premolares inferiores.
b)Anestesia del nervio lingual.
Posición del paciente: plano oclusal de las piezas dentarias inferiores
en posición horizontal o línea imaginaria que se extiende del
ala de la nariz al trago paralela al piso.
Posición del cirujano: por delante y a la derecha del paciente.
Técnica: realizada la anestesia del nervio bucal; la aguja se coloca
al mismo nivel de las caras oclusales de las piezas dentarias molares y premolares,
introduciendo 2/3 de su diámetro, penetra en el espacio entre la rama
ascendente y el pterigoideo interno y transcurre a lo largo de la cara interna
de la rama ascendente del hueso mandibular, por debajo de la mucosa bucal
Sintomatología: pérdida de la sensibilidad en los dos tercios
anteriores de la lengua, encía de la mucosa lingual y suelo de boca
c)Anestesia del nervio alveolar inferior.
Posición del cirujano: por delante y a la derecha del paciente.
Técnica: realizados de formas continua los pasos para la anestesia del
nervio bucal y lingual, se realiza un moviendo suave de la jeringuilla para
retroceder a la posición que se comenzó para la anestesia del
nervio bucal sin extraer la aguja del interior de la mucosa. La jeringuilla
colocada en la arcada del lado contrario sé continuo introduciendo, hasta
que la aguja permanezca afuera, 1 cm de su diámetro, con respecto al
adaptador.
Sintomatología: pérdida de la sensibilidad de la encía
de la mucosa vestibular y lingual y de las piezas dentarias premolares y molares.
Anestesia del nervio mentoniano.
Posición del paciente: línea imaginaria que se extiende del ala
de la nariz al trago, la misma debe formar un ángulo de 45º con
relación al piso o plano de oclusión de piezas dentarias inferiores
en posición horizontal.
Posición del cirujano: por delante y a la derecha del paciente, aunque
cuando se realiza la técnica extraoral puede colocarse en posición
lateral.
Técnica: la aplicación de soluciones anestésicas empleado
la técnica de la anestesia mentoniana se puede realizar por vía
intraoral o extraoral.
Vía intraoral: separe la mejilla por la región bucal de los premolares,
e introduzca la aguja 27 Ga x 1" (0,3 x 25 mm) en la membrana mucosa en
fondo del surco vestibular, algo distalmente con respecto al segundo diente
bicúspide y unos 10 mm hacia fuera del lado del lado bucal de la mandíbula.
Se mantiene la jeringuilla a un ángulo de uno 45º de dicho plano
bucal de la mandíbula, apuntando hacia los ápices de la raíz
del segundo premolar. Introduzca la aguja hasta tocar el hueso, depositando
unas diez gotas de solución. Aguárdese unos momentos, explore
después con la punta de la aguja sin retirarla del todo, hasta que se
sienta que ha penetrado en el foramen, deposite entonces la solución
anestésica lentamente. Para anestesiar totalmente los dientes incisivos,
deben bloquearse las fibras procedentes del lado opuesto, aplicando una inyección
supraperióstica en los ápices de los incisivos del lado opuesto.
Vía extraoral: se toma la línea (CD y / o EF) como referencia,
que parte del agujero supraorbitario, agujero infraorbitario y agujero mentoniano,
como se describió para técnica de anestesia al nervio infraorbitario.
Se traza una línea perpendicular a 10 mm aproximadamente en la parte
superior del borde inferior de la mandíbula a la descrita anteriormente
y donde se cortan se localiza el agujero mentoniano, se introduce la aguja 27
Ga x 1" (0,3 x 25 mm) o 30 G x 21 mm en sentido horizontal y perpendicular
al cuerpo mandibular, cuando tocamos el hueso con la aguja se comienza a localizar
el agujero mentoniano, de no poder ubicarlo se deposita la solución anestésica
y con masajes suaves circulares se realiza su inducción en la zona correspondiente.
Sintomatología: pérdida de la sensibilidad de las piezas dentarias
de la región incisiva, canino y premolares, mucosa del labio inferior,
piel del mentón y labio inferior.
Complicaciones:
Las complicaciones de la anestesia local la se consideran como accidentes inmediatos
y mediatos:
Accidentes inmediatos:
a) Dolor: se produce cuando la aguja pasa por las estructuras anatómicas
del área a anestesiar y toca o punciona un nervio, el dolor puede ser
variable en intensidad, localización e irradiación, puede persistir
horas o algunos días y desaparece con la aplicación de analgésicos
por vía oral.
b) Lipotimia o síncope: el accidente puede ser de tipo neurógeno
siendo el miedo la causa desencadenante o puede originarse por el suministro
de adrenalina que contiene el carpule de anestesia. Es un accidente frecuente,
durante la aplicación del anestésico o unos minutos después
el paciente presenta un cuadro clínico clásico: palidez, taquicardia,
sudoración fría, nariz afilada, respiración ansiosa y desvanecimiento.
De este estado el paciente puede recuperarse rápidamente o entrar en
cuadro más serio como, poco común como el Síncope. Esta
complicación puede producirse durante la administración de cualquier
anestésico local, pero es más común cuando se emplean técnicas
regionales o troncular. La inyección de un vaso sanguíneo hace
más importante la gravedad del cuadro. Debido a que las jeringuillas
carpules que se usan en nuestros servicios no tienen la posibilidad de aspiración
para detectar si estamos en el interior de un vaso sanguíneo, es que
se insiste en las diferentes técnicas anestésicas, depositar la
solución muy lentamente.
Tratamiento: Se consideran dos tipos de tratamiento el preventivo o el del accidente.
Tratamiento preventivo:
c) Fractura de la aguja.
Se considera un accidente raro. El cirujano deberá dominar las medidas
preventivas que evitan este accidente:
Tratamiento de una aguja fracturada:
d) Hematoma
La punción de un vaso sanguíneo ocasiona una extravasación
de sangre de intensidad variable en la región inyectada. Esta complicación
no es muy frecuente, porque los vasos se desplazan y no son puncionados. La
complicación ocurre cuando se emplean las técnicas tronculares.
El hematoma tardará algunos días en desaparecer si no se infecta.
Tratamiento del hematoma:
- Antiobioticoterapia y / o quimioterapia
- Aplicación de bolsas tibias en la región de la piel o buches
tibios en la mucosa oral que ayudan a disolver el hematoma.
- Incisión y drenaje en aquellos hematomas que se infectan y se observa
colección de pus.
e) Parálisis facial
Este accidente ocurre en la anestesia profunda de la región parotídea,
anestesia del nervio dentario o alveolar inferior y cuando no se realiza una
técnica correcta para la anestesia del nervio maxilar superior (técnica
de la tuberosidad), se han enviado 3 casos a nuestro servicio con parálisis
facial durante la anestesia del nervio maxilar superior.
Tratamiento de la parálisis facial durante la inyección anestésica:
- Tranquilizar al paciente
- La parálisis facial es temporal, desaparece una vez que se elimine
el efecto anestésico.
f) Isquemia de la piel de la cara.
En algunos pacientes durante la aplicación de diferentes técnicas
anestésicas se observa sobre la piel de la cara zonas pálidas,
debido a isquemia sobre la región. Se origina por la presencia del vasoconstrictor
contenido en la solución anestésica en la luz del vaso sanguíneo
(vasoconstricción).
Tratamiento de la isquemia en la piel de la cara: Aplicación de bolsas
tibias
g) Inyección a órganos vecinos.
Las fosas nasales, las glándulas salivales y órbitas pueden puncionarse
durante diferentes técnicas anestésicas que se realizan en zonas
vecinas a las regiones anatómicas mencionadas, las manifestaciones clínicas
se mantendrán en correspondencia con el efecto de la solución
anestésica, estas complicaciones son poco frecuentes.
Tratamiento: Se aplicará en correspondencia al signo clínico que
se manifieste.
Accidentes inmediatos:
a) Anestesia o parestesia de la zona anestesiada.
Si la anestesia se mantiene durante días, semanas o meses es que se produjo
una sección del nervio durante el acto quirúrgico. Es conocido
que el desgarro del nervio ocasionado por la aguja durante su recorrido por
los tejidos, no
produce esta complicación.
Tratamiento de la anestesia o parestesia de la zona anestesiada:
El tiempo transcurrido será el más eficaz, el nervio puede regenerarse
lentamente y recuperar su sensibilidad parcial o total.
b) Infección en el área de la punción.
Las punciones en la mucosa bucal pueden acompañarse de infecciones debido
a la falta de esterilización de la aguja o a la incorrecta antisepsia
del área a puncionar, el paciente posteriormente puede referir dolor,
abscesos, limitación a la apertura bucal, fiebre y trastornos más
serios si la infección se diseminara a otras regiones o espacios aponeuróticos.
Tratamiento de la infección por punción de la aguja:
c) Dolor.
Puede mantenerse el dolor o exacerbarse después de la punción,
debido al desgarro de un nervio o del periostio durante el paso de la aguja
por el tejido, las infiltraciones anestésicas superficiales son dolorosas
por compresión de las fibras terminales nerviosas, al introducir la solución
anestésica, lo mismo sucede cuando de inyecta un músculo. La lesión
de un tronco nervioso origina neuritis persistente.