PRESENTACIÓN DE CASO

Fascitis necrotizante por Estafilococos aureus. Informe de un caso

Necrotizing fasciitis due to Staphylococcus aureus: Case report

¹Dr.Francisco Xavier Zambrano Guerra  https://orcid.org/0000-0003-4994-8946
²Dra.Magda Emilia Alonso Cordero https://orcid.org/0000-0001-5369-2694
³Dr.Omar Martínez Gilimas https://orcid.org/0000-0002-1109-8619

¹Especialista de I grado en Medicina General Integral. Residente de Cirugía Plástica y Caumatología. Hospital Docente Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Facultad de Ciencias Médicas de la Habana. La Habana, Cuba.
²Especialista de II grado en Pediatría y en Medicina General Integral. Máster en Atención Integral al niño. Investigador Auxiliar. Profesor Auxiliar y Consultante. Policlínico Docente Luis Li Trigen. Facultad de Ciencias Médicas Mayabeque. Güines, Cuba.
³Especialista de I grado en Medicina General Integral en Ortopedia y Traumatología. Asistente. Hospital Docente Clínico Quirúrgico Aleida Fernández Chardiet. Facultad de Ciencias Médicas de Mayabeque. Güines, Cuba.

Autor para correspondencia: Dr. Francisco Xavier Zambrano Guerra.  fzambrano495@gmail.com

RESUMEN

La fascitis necrosante o necrotizante es una infección bacteriana, poco común y progresiva, que puede afectar cualquier parte del cuerpo. El objetivo de este trabajo es describir el manejo terapéutico y la evolución de un caso de fascitis necrotizante por Estafilococos aureus, así como la importancia del diagnóstico temprano. Paciente de 56 años, femenina, que acude al servicio de emergencias por presentar una herida en la pierna, que no mejora con tratamiento local, acompañada de fiebre e imposibilidad para caminar. Se realizan múltiples intervenciones quirúrgicas hasta la recuperación de la paciente. Los estudios actuales demuestran que los agentes etiológicos son diferentes a los que se presentaban con frecuencia pocos años atrás. La fascitis necrotizante es una enfermedad que pone en riesgo la vida del paciente. El diagnóstico oportuno e intervención quirúrgica precoz y agresiva, aseguran buenos resultados.

Palabras clave: fascitis necrotizante, diagnóstico, tratamiento
Descriptores: fascitis necrotizante/diagnóstico; terapéutica; infecciones estafilocócicas

ABSTRACT

Necrotizing fasciitis is a rare and progressive bacterial infection that can affect any part of the body. The objective of this work is to describe the therapeutic management and evolution of a case of necrotizing fasciitis due to Staphylococcus aureus, as well as the importance of early diagnosis. A 56-year-old female patient came to the emergency room with a wound on her leg that did not improve with local treatment, accompanied by fever and inability to walk. Multiple surgical interventions were performed until the patient recovered. Current studies show that the etiological agents are different from those that were frequently present a few years ago. Necrotizing fasciitis is a disease that puts the patient's life at risk. Timely diagnosis and early and aggressive surgical intervention ensure good results.

Key words: necrotizing fasciitis, diagnosis, treatment
Descriptors: fasciitis, necrotizing /diagnosis; therapeutics; staphylococcal infections

INTRODUCCIÓN

La Fascitis Necrosante o Necrotizante (FN) es una infección bacteriana, poco común y progresiva, que puede afectar cualquier parte del cuerpo; pero es más frecuente en las extremidades, en especial en las piernas.^{(1, 2)} Se caracteriza por afectar la piel, el tejido subcutáneo, la fascia superficial y la fascia profunda, está asociada a altos índices de morbilidad y mortalidad. ⁽³⁾

Existen referencias desde la antigüedad, en descripciones hechas por Hipócrates, Galeno y Avicena, así como por Ambroise Paré, en la Edad Media. En 1871, el cirujano militar Joseph Jones, por primera vez la llama gangrena de hospital. Denominaciones posteriores: gangrena de Fournier en 1883, gangrena sinergística bacteriana progresiva de Meleney en 1924. Wilson, en 1952, acuña el término de fascitis necrosante.⁽⁴⁾

Esta enfermedad se diagnostica con mayor frecuencia entre la cuarta y séptima década de vida, con predominio en hombres. Es una enfermedad excepcional en pacientes pediátricos; no obstante, puede afectar a sujetos jóvenes. Su incidencia es de 0.4 por cada 100.000 habitantes. La mortalidad oscila entre 20 al 47 %.⁽⁵⁾ En Estados Unidos el 2 % de las hospitalizaciones corresponde a este diagnóstico, aunque se asume un infradiagnóstico de esta, debido a la dificultad que se encuentra para llegar a él.^{(6, 7)}

Los síntomas tempranos son inespecíficos y el diagnóstico se basa en un alto índice de sospecha, dado que en etapas tempranas suele confundirse con una celulitis no complicada y crepitación subcutánea.⁽¹¹⁾

Hasta un tercio de los casos llega a ocasionar un shock séptico con fallo multiorgánico.^{(12, 13)} Es por eso que los médicos deben estar familiarizados con los signos y síntomas de la enfermedad.⁽¹⁴⁾

Las técnicas imagenológicas experimentan notables avances en las últimas décadas. La ecografía se presenta como una alternativa válida para confirmar o descartar múltiples enfermedades y así llegar al diagnóstico diferencial.⁽¹⁰⁾

El oxígeno hiperbárico es una de las alternativas modernas de tratamiento, disminuye la morbilidad, reduce el riesgo de infección de la herida.⁽¹⁵⁾

Información del paciente.

Se presenta el caso de fascitis necrotizante, en un miembro inferior en una paciente de 56 años, femenina, con antecedentes de hipertensión arterial para esto tiene tratamiento regular con losartán, que acude al Servicio de Emergencias del Hospital General Aleida Fernández Chardiet, provincia Mayabeque, por presentar una herida en la pierna, producto de una caída desde su propia altura hace semanas atrás, refiere que no mejora con tratamiento local, acompañada de fiebre e imposibilidad para caminar.

Hallazgos Clínicos.

Al examen físico.
En la inspección se observa en la cara anterior de la pierna izquierda, una zona cruenta de más o menos 10 x 6cm, con bordes irregulares y necróticos, con escasa secreción purulenta, fétida, casi no presenta dolor a la palpación, ver figura 1.

• Frecuencia respiratoria: 21
• Frecuencia cardiaca: 103
• Tensión arterial: 130/85 mmHg
• Saturación de Oxígeno (SO2): 96 %
• Temperatura: 38.6⁰C

Se decide su ingreso hospitalario.

Fig. 1: Paciente al examen físico en cuerpo de guardia

Evaluación Diagnóstica.

• Hemoglobina: 9.5 g/l
• Hematocrito: 0.35 L/L
• Leucocitos: 13.5 x 109 /L
• Coagulograma: TS: 2min; TC: 5min; Coágulo retráctil, Plaquetas: 250 x 109 /L
• Creatinina: 80 mmol/L
• Glicemia: 5.9 mmol/L
• Rayos x de tórax A-P: Discreta cardiomegalia
• ECG: taquicardia sinusal

Intervención Terapéutica.
Tratamiento quirúrgico:
Intraoperatorio, la lesión exhibe una extensa necrosis, más extensa y profunda que la observada al examen físico previo, tejido que diseca fácil con el dedo, sin sangramiento significativo, con escasa secreción purulenta, fétida, se toma muestra para cultivo con antibiograma.

Se realiza necrectomía precoz, posterior se continúa con curas oclusivas diarias. Una vez obtenido el tejido de granulación útil, se realiza injerto autólogo de piel de espesor total, al quinto día se descubre la zona receptora, se evidencia supervivencia del injerto en un 99 %, luego de la evolución favorable, se decide su alta hospitalaria, figura 2.

Fig. 2: Tratamiento quirúrgico (necrectomía)

Tratamiento medicamentoso:
Resultado del cultivo evidencia Estafilococo aureus, se inicia el tratamiento con vancomicina y clindamicina endovenoso. Además, se indica analgésicos, medidas de equilibrio hidroelectrolítico, y al alta hospitalaria antianémicos orales.

Seguimiento y resultados.
El seguimiento después del alta hospitalaria se efectúa en consulta externa una vez por semana, se evalúan las posibles complicaciones y la mejoría de la paciente. Los resultados satisfactorios obtenidos en esta paciente son por el diagnóstico precoz, la conducta terapéutica oportuna y la pericia de los profesionales a cargo del caso, figura 3.

Fig. 3: Evolución tres meses después

Evolución.
La recuperación total de la paciente es de tres meses, en la actualidad se encuentra recuperada y cumple con sus actividades diarias con normalidad.

Perspectiva de la Paciente.
La paciente muestra agradecimiento con el personal que le atiende, ¨me salvaron la pierna¨.

Declaración ética-moral
Se cumple con los principios fundamentales de la declaración de Helsinki de 2013, dictamen que rige toda investigación realizada en humanos. Se le explica a la paciente sobre su enfermedad, tratamiento y posibles complicaciones, refiere entender y se firma el consentimiento informado.

Aprobación del Comité de ética: Aprobado por el Comité de Ética del Hospital ¨Aleida Fernández Chardiet¨. 

DISCUSIÓN

No se encuentra en la revisión bibliográfica realizada, referencias en Cuba, de estudios de incidencia, sobre la fascitis necrotizante. Investigadores hace poco tiempo describen como el agente etiológico más frecuente al Estreptococos Piógenes, pero la evidencia clínica actual reconoce al Estafilococo aureus y al Estreptococo del grupo A.⁽⁶⁾  Se coincide con estas afirmaciones basados en la casuística que se trata en este servicio médico.

Los autores concuerdan con la literatura consultada, que evidencia que el diagnóstico inicial tardío de la fascitis necrotizante, puede tener graves consecuencias para el paciente, esta enfermedad se puede confundir con una celulitis por sus similares características clínicas, situación que lleva al paciente a un mayor riesgo de complicaciones posteriores y entorpece la terapéutica aplicada y su favorable
evolución. ⁽¹¹⁾

El diagnóstico de fascitis necrotizante es clínico, debe ser prematuro, este corresponde al primer nivel de salud, es uno de los diagnósticos diferenciales, en los pacientes con heridas de este tipo. Los autores concuerdan con la bibliografía consultada que un tratamiento intensivo, con una antibioticoterapia endovenosa adecuada, un desbridamiento quirúrgico precoz y agresivo, son pilares esenciales para el manejo de la fascitis necrotizante.⁽¹²⁾

Dentro de la cirugía reconstructiva, el injerto de piel autólogo es lo más usado para cubrir heridas extensas, aunque existen en el mundo otras alternativas. La zona donante del injerto tiene la ventaja que cicatriza espontáneamente.⁽¹⁴⁾

Durante el tratamiento surge la necesidad de acortar el proceso de cicatrización, en la actualidad existen artículos científicos que evidencian tratamientos exitosos con lisado plaquetario y células madre para favorecer la cicatrización en heridas,^(8-15) pero aún no se han realizado en las causadas por fascitis necrotizante. Los autores consideran que se debe investigar más acerca del tema en cuestión.

Se concluye que la fascitis necrotizante es una enfermedad que pone en riesgo la vida del paciente. El diagnóstico oportuno e intervención quirúrgica precoz y agresiva, aseguran buenos resultados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses para la publicación del artículo.

Citar como: Zambrano Guerra FX, Alonso Cordero ME, Martínez Gilimas O.  Fascitis necrotizante por Estafilococos aureus. Informe de un caso. Medimay [Internet]. 2024 [citado: fecha de citado];31:e2424. Disponible en:  https://revcmhabana.sld.cu/index.php/rcmh/article/view/2424

Contribución de autoría.

Participación según el orden acordado por cada uno de los autores de este trabajo.