Dra. Bárbara B. Rodríguez Carrasco1 , Dra. Magda E. Alonso Cordero2, Dra. Gilda Scull Scull3, Dr. Efraín Boyeros Fernández4.
Por diversos factores el dengue ha devenido enfermedad reemergente en el hemisferio occidental y está presente prácticamente en toda la región de América Latina y el Caribe, afectando a más de un millón de personas anualmente de dengue Clásico y dengue Hemorrágico. Cuba ha sufrido varios brotes epidémicos de esta enfermedad y cada vez son más frecuentes. El objetivo que nos hemos propuesto con el presente trabajo es actualizar el conocimiento a cerca de los factores reemergentes del dengue y su agente trasmisor en la región de América Latina y el Caribe, mediante la revisión de la literatura y trabajos científicos relacionados con esta temática. La orientación y tendencia de las investigaciones en la bibliografía consultada destacan como principales factores que favorecen la reemergencia del dengue en nuestra región, los desfavorables cambios climatológicos y el deterioro de las condiciones socioeconómicas y culturales, asociados al incremento de la densidad poblacional e inadecuados patrones de asentamientos, las malas condiciones estructurales e higiénicas de las viviendas, el deterioro del sector de la salud pública en la mayoría de los países de nuestra área geográfica y de la falta de programas de control del agente transmisor – el mosquito Aedes(stegomyia)aegypti. Se subraya la necesidad de la participación comunitaria en los programas de lucha contra la enfermedad y la intervención educativa de las instituciones nacionales e internacionales para incrementar el conocimiento y la percepción de riesgo que sobre el dengue tiene la población.
Descriptores DeCS: DENGUE.
INTRODUCCIÓN
El dengue es una enfermedad infecciosa causada por cualquiera de los cuatro serotipos virales que se trasmiten al hombre mediante la picada de un mosquito
del género Aedes (stegomyia)aegypti, dando lugar a la
infección. El espectro de esta enfermedad varía desde una infección inaparente y una ligera enfermedad hasta la forma severa y a menudo fatal, la FHD/SCD .1,2
Desde 1977 se ha observado la introducción sucesiva de los cuatro serotipos en el Caribe, América Central, América del Sur y su extensión a Texas en 1980 y 1986. En la actualidad dos o más virus del dengue son endémicos o muestran periodicidad epidémica en esta zona. Las epidemias pueden surgir cuando el índice de mosquitos Aedes aegypti ha estado elevado, por dificultades en los programas de control de vectores .3,4
El dengue está considerado como una enfermedad emergente y reemergente, pues es una infección que aparece como una entidad nueva en determinadas áreas de asentamientos poblacionales donde antes no existía y también resurge en lugares donde ya existía, pero aumenta rápidamente en incidencia o rango geográfico en sus formas más severa de aparición, dengue Hemorrágico 5,6. Esta enfermedad es una de las enfermedades virales más importantes trasmitidas por la picadura del mosquito Aedes (stegomyia) aegypti 1,2. Actualmente afecta a la mayoría de los países de América7. La situación geográfica de Cuba favorece la transmisión de la enfermedad y ya han ocurrido varios brotes epidémicos .7-12
Se ha demostrado que la transmisión del dengue depende de la interacción entre el ambiente, el agente, la población de huéspedes y el vector, los cuales coexisten en un hábitat específico 1,2. Entre los factores que se relacionan con el resurgimiento de la enfermedad se consideran de gran importancia los relativos al ambiente, la sociedad y la población .5,13,14En América esta enfermedad ha tenido un incremento significativo en estos últimos años, está presente prácticamente en toda la región y alcanza cifras de más de un millón de casos de dengue Clásico y dengue Hemorrágico 7,15.
Desde 1989 a 1993 el número de casos aumentó 60 veces en comparación con el quinquenio anterior. En los últimos años se ha tornado hiperendémico en muchos países de las zonas tropicales del continente americano, asociándose a epidemias importantes en países de la región después de un período de más de 50 años en los que la enfermedad estuvo casi ausente .15
En la actualidad no existen vacunas para prevenir esta entidad y la única forma de controlar la enfermedad es mediante el control de su vector, o sea, el mosquito Aedes (stegomyia) aegypti.
De acuerdo con Guzmán, se hace necesario profundizar en el conocimiento de diferentes aspectos relativos al virus, el vector, el hombre y sus relaciones sociales, que pueden ayudar a controlar la enfermedad y su vector, así como disminuir el impacto de la misma 2. Los expertos plantean que para prevenir el dengue es necesario el control integrado del mosquito mediante la participación comunitaria en la eliminación de sus criaderos artificiales y una mínima dependencia en de los insecticidas - larvicidas y adulticidas químicos. 16
Las epidemias de dengue ocurren principalmente en las áreas donde vive el vector. Esto incluye la mayor parte de las áreas urbanas de los países tropicales del mundo. Los virus del dengue pueden ser introducidos en estas áreas por viajeros que son infectados durante sus visitas a otras zonas de los trópicos donde el dengue existe comúnmente .16
Dada la influencia de los factores socioculturales en la transmisión del dengue, se requiere de la implementación de nuevas estrategias de educación comunitaria y de acciones en el ámbito local y gubernamental que ayuden a modificar comportamientos fuertemente arraigados en la cultura y en los estilos de vida .17
La experiencia cubana ha aportado información acerca de la participación comunitaria durante las epidemias. En los años 1981 y 1997 la comunidad guiadas por las organizaciones comunitarias apoyó las medidas de control y ejecutó planes de higienización y saneamiento. Durante la epidemia del año 2002 se promovió el diálogo comunitario y la responsabilidad individual y familiar, además de fortalecerse la participación intersectorial, lográndose resultados favorables .18
El objetivo del presente trabajo es actualizar el conocimiento a cerca de los factores reemergentes del dengue y su agente trasmisor en la región de América Latina y el Caribe, mediante la revisión de la literatura y trabajos científicos relacionados con esta temática.
DESARROLLO
FACTORES REEMERGENTES DEL DENGUE
1. Cambios Climatológicos
Los factores ambientales que influyen en la reemergencia del dengue están relacionados con la latitud, altitud, temperatura y humedad características de los países tropicales y subtropicales 1. Los cambios sin precedentes que están ocurriendo en el clima pueden tener serias consecuencias para la salud humana 19. El incremento en 1 a 2 °C de la temperatura mundial puede influir en la extensión a nuevas áreas geográficas de los mosquitos, y consecuentemente, de algunas enfermedades transmitidas por ellos 20. Se estimó que para el año 2001, el incremento de la temperatura a escala mundial sería de aproximadamente 2° C 6 y que para el 2100 podrá alcanzar hasta 3,5 ° C como promedio por encima de los valores actuales .20
En relación a dicho incremento se plantea que el mayor impacto del mismo está relacionado con los intervalos en que se produce la transmisión de la enfermedad (14 a 18 ° C como limite inferior y 35 a 40° C como límite superior) .El período de incubación extrínseco del virus dengue 2 se acorta en la medida que se elevan las temperaturas en tanto que en el límite superior se podría interrumpir la transmisión, sin embargo la capacidad vectorial pudiera aumentar debido a que aumenta el período de incubación extrínseca del virus aunque disminuya la tasa de supervivencia del vector .20
El Aedes (stegomyia) aegypti es sensible a los cambios de temperatura, tanto en la fase larvaria como adulta. El incremento de la temperatura acorta el tiempo de maduración de las larvas e incrementa el número de crías del vector.
En climas cálidos la hembra del mosquito digiere la sangre con mayor rapidez y frecuencia lo cual facilita la diseminación de la enfermedad a mayor número de personas .20
Se ha calculado que la transmisión viral se incremente en 3 veces. Se ha estimado que la población con riesgos de padecer el dengue es de 1 800 millones de personas y que 50 millones se infectan por dengue cada año con la ocurrencia de 25 000 fallecidos 6. Esta afección se encuentra entre los principales azotes que afectan a la humanidad en términos de morbilidad y mortalidad, convirtiéndose en un problema creciente de salud en el mundo tropical y subtropical 2,17. Específicamente en América del Sur, constituye le tercera enfermedad, en orden de importancia, trasmitida por vectores 21. Organizaciones internacionales de salud reportan que los cambios climáticos asociados al fenómeno del niño provocan un incremento en el número de precipitaciones, lo cual favorece el estancamiento de las aguas y por tanto el número y calidad de los criaderos del mosquito Aedes estegomia aegypti 19. Un incremento en 1 a 2° C en la temperatura aumentaría la población en riesgo en varios cientos de millones para producir 20 000 a 30 000 fallecidos más anualmente .6
Además las migraciones de poblaciones humanas con elevado índice de pobreza debido los cambios en el ecosistema podrían generar nuevos lugares de reproducción del vector y propagar la enfermedad de forma inesperada .20
2. Factores Sociales
Según Arachu Castro el resurgimiento de esta enfermedad en América Latina está relacionado con las condiciones sociales que favorecen la transmisión de la misma .15
Desde la segunda mitad del siglo pasado se le ha concedido gran importancia a estos factores en la aparición y transmisión de las enfermedades infecciosas, entre ellas el dengue 22. Los cuales están asociados a la densidad de población moderada y alta, las urbanizaciones no planificadas y las densidades de asentamientos elevados, las malas condiciones de las viviendas y desagües obstruidos; las dificultades con las fuentes de abasto de agua que obliga a almacenar la misma por más de una semana, la inadecuada recolección de los desechos sólidos, el estado socioeconómico asociado a la pobreza y a los programas de salud no priorizados 1. Actualmente los programas que se ofrecen para la investigación e implementación de planes de lucha apoyados por las organizaciones internacionales de salud, promueven una visión social y antropológica en el estudio de las mismas .23El Programa Nacional Cubano de Prevención y Control del dengue consigna un conjunto de acciones socioeconómicas y sanitarias destinadas a la erradicación del vector. Con estas acciones los índices focales se han mantenido en niveles bajos, pero no lo suficiente para interrumpir la transmisión de la enfermedad, que reaparece cada cierto período de tiempo cuando existen condiciones propicias para ello 10. Los focos de Aedes (stegomyia) aegypti en los últimos dos años han mantenido una tendencia creciente y actualmente el vector se encuentra en todas las provincias del país .24
a) Densidad de población y patrones de asentamiento
Las formas de asentamiento humano en las distintas regiones del planeta influirán en las tendencias de las enfermedades .20
En América Latina y el Caribe el dengue es una enfermedad urbana relacionada con densidades de población de moderadas a altas, urbanizaciones no planificadas e índices elevados de hacinamiento. Las epidemias de la enfermedad ocurren principalmente en las áreas donde vive el vector. Esto incluye la mayor parte de las áreas urbanas de los países tropicales del mundo .16
De los 78 millones de pobres que viven en América Latina desde los años 80, entre el 70 y 80 % proceden de zonas urbanas. Según la Dra Castro en esta región los patrones de asentamientos informales proliferan debido a la pobreza 25 y con estos la aparición de nuevos sitios de cría del vector.
b) Incremento de los viajes aéreos.
El aumento en el número y la rapidez con que se mueven las poblaciones, asociadas con el movimiento de personas, animales infectados y vectores de un área geográfica a otra, han posibilitado el incremento de la presencia del vector y la transmisión del dengue. La reintroducción del dengue 3 en Centroamérica en el año 1994 proveniente del Sudeste Asiático y la introducción del mosquito Aedes albopictus por neumáticos importados de esta misma zona por Estados Unidos son ejemplos de las afirmaciones planteadas .5,26,27
Los virus del dengue pueden ser introducidos en estas áreas por viajeros que son infectados durante sus visitas a otras zonas tropicales donde el dengue existe comúnmente 16. En el caso de Cuba, que mantiene amplio intercambio con los países de la región, incluidos aquellos donde la enfermedad es endémica, la posibilidad de que la enfermedad sea introducida es un aspecto no solo potencial, sino real .5.28
c) Estado socioeconómico y condiciones estructurales de la vivienda.
Las viviendas carentes de medios protectores facilitan el acceso de mosquitos a las mismas; mientras que los desagües bloqueados con residuales sólidos favorecen su reproducción 1,13,127. Estos factores se agudizan en los países azotados por la pobreza. Es un fenómeno mundial que los pobres padezcan más enfermedades. La reducción de la pobreza se ha convertido en la meta social número uno de todas las iniciativas de desarrollo .29
América Latina y el Caribe es la región del mundo con la mayor desigualdad social. Existe una amplia brecha que sigue ensanchándose entre ricos y pobres y el criterio democrático liberal que se viene aplicando a la organización social, posibilita la existencia de condiciones desfavorables para disminuir los factores sociales
que contribuyen a la remeemergencia del dengue .29
En América Latina la pobreza crece más rápidamente que la población. Según fuentes de la Organización Panamericana de la Salud en 1980 un tercio de la población del continente se encontraba en la pobreza, pero esta cifra ascendió hasta casi un 50% en el 2000 25 y continúa incrementándose cada vez más, debido a la falta de equidad, por lo que la meta salud para todos está aún distante en la mayoría de estos países .30
Las epidemias originan grandes costos de hospitalización, asistencia a enfermos y campañas de emergencia para el control de los vectores, por considerarse un problema de saneamiento doméstico 1,28,31. Un ejemplo ilustrativo lo constituye la epidemia cubana de dengue en 1981 cuyo costo se aproximó a los 103 millones de Dólares, incluyendo las medidas de control y los servicios médicos .1
d) Deterioro del sector de salud y de los programas de control
En la mayoría de los países donde el dengue es endémico la infraestructura de salud se encuentra deteriorada, con recursos limitados que compiten con programas de salud no priorizados 13,14. Se ha demostrado la disminución cuantitativa de la mortalidad prematura por causas infecciosas en países desarrollados, sin embargo, debemos estar concientes de que debido a la elevada incidencia y prevalencia de los procesos tradicionales en intensas zonas subdesarrolladas del mundo, como la de América Latina, las enfermedades infecciosas siguen siendo un problema de salud pública importante, cuyo impacto sobre la mortalidad es con frecuencia subvalorado. Por consiguiente deben continuar siendo aspectos de programas de vigilancia y control epidemiológico por parte de las distintas administraciones de los países .32
e) Participación comunitaria en la lucha contra el dengue y su agente transmisorLos criaderos del mosquito Aedes (stegomyia) aegypti pueden ser eliminados con medidas de saneamiento doméstico, por lo tanto, el compromiso activo de la comunidad en relación con las actividades de prevención y control es fundamental para reducir los índices larvales. Elevar la cultura sanitaria de la población y lograr cambios de actitudes es primordial en este sentido.
La comunidad aún no tiene una participación activa en el control del vector. De manera que muchas personas atribuyen un papel fundamental a los medios químicos, delegando su responsabilidad a un segundo plano. En otros casos la responsabilidad de las acciones se le asigna al Estado, atribuyendo una alta responsabilidad a la institución de salud pública 33.
Expertos de la OMS y la OPS señalan que para vencer la amenaza del dengue se necesita un nuevo modelo entre el Estado y el individuo, donde se elaboren estrategias desde la perspectiva de la comunidad .34
La experiencia cubana ha aportado información muy positiva acerca de la participación comunitaria durante las epidemias. La comunidad ha participado en la solución de problemas y ha aportado soluciones, fundamentalmente en el control del vector 18, lo cual ha contribuido en la rapidez de erradicación de brotes. Solo con una política de integración e interacción entre los diferentes sectores y la participación de la comunidad, se podrán disminuir los índices de infestación por el Aedes (stegomyia) aegypti .31,35
f) Creencias, conocimientos y percepción de riesgo sobre el dengue.
Los reportes acerca del conocimiento por parte de la población del vector en la región de América Latina y el Caribe difieren en sus resultado, algunos estudio han mostrado un nivel de conocimiento que rebasa el 90% 9,36, en otros predomina el desconocimiento de las características y comportamiento del mosquito Aedes (stegomyia) aegypti 37. Sin embargo, las investigaciones realizadas por Ávila y colaboradores en el año 2004 en Honduras, muestran que con la ejecución de un programa de intervención educativa se puede incrementar significativamente el conocimiento de las personas a cerca del dengue y su agente transmisor en más de un 15% .38
Las ideas, opiniones y criterios que tienen los pacientes sobre aspectos relacionados con el estado de salud influyen inevitablemente en su conducta de salud y en la calidad de vida de los mismos. En las comunidades pobres de América Latina el bajo nivel cultural está estrechamente relacionado o asociado con prácticas inadecuadas en la cultura higiénico-sanitaria.
Es evidente que durante una epidemia la mayoría de las personas piensan que el peligro de contraer la enfermedad es mucho más elevado que en épocas conde solo se produce casos aislados 39. Es por ello que se debe lograr que la comunidad vaya incorporando como valores de su cultura, varias de las acciones de salud que se preconizan y que actúe con espíritu crítico y autocrítico en su modo de actuación .40,41
Como ha planteado de la Cruz, la participación comunitaria mejora el apoyo a las actividades del Programa Nacional de Prevención y Control del dengue, produce cambios de conducta, conduce a una reducción en los índices larvales y disminuir los costos de las acciones 42. Varios autores coinciden en la importancia de este aspecto en relación con los programas de lucha antivectorial, así como en el conocimiento, sus creencias y percepción del problema para evitar la reemergencia de la enfermedad .33,40
Todos los factores mencionados anteriormente influyen en le incremento en número y en la expansión geográfica del vector, por lo tanto facilitan la transmisión del dengue en estas comunidades.
Los factores climatológicos, socioeconómicos y culturales influyen de forma notable en la reemergencia del dengue en la región de América Latina y el Caribe, fundamentalmente el estancamiento de las aguas en los asentamientos urbanos y suburbanos de los barrios pobres, ciudadelas y áreas marginales de las grandes urbes en los períodos de precipitaciones de las lluvias, asociados al incremento de la humedad relativa y de la temperatura ambiental favorables para la cría y desarrollo del mosquito Aedes(stegomyia)aegypti. El aumento de la densidad de población y sus patrones de asentamiento en núcleos de viviendas no protegidas y sin las debidas condiciones estructurales, higiénicas y de alcantarillados para el correcto desagüe; los depósitos de agua para el consumo humano y animal expuesto, constituyen verdaderos focos potenciales y reales del vector. El tránsito de personas y animales de un área geográfica a otra y el incremento de los viajes aéreos contribuyen a diseminar la enfermedad. Los factores tales como las pobres condiciones de desarrollo socioeconómicas de los países y comunidades, el deterioro del sector de la salud pública y de los programas de lucha y control juegan un papel determinante en la remeemergencia y difusión del dengue. Se destaca la importancia de la participación comunitaria en programas y acciones dirigidas a la erradicación del agente transmisor de la enfermedad, y se subraya la necesidad de incrementar el conocimiento y percepción de riesgo que sobre el dengue posee la población.
SUMMARY
Dengue has given rise to reemergent disease due to different factors in the eastern hemisphere and is practically spread in all the Latin America and Caribbean regions, affecting over a million people annually with classic dengue and hemorragic dengue. Cuba has had several epidemic outbreaks of this disease and everytime they become more frequent. The objective we have devised with this work, is to update the knowledge about the reemergent factors of dengue and its transmitter agent in Latin America and Caribbean regions through the review of literature and scientific works related to this topic. The orientation and tendency of the investigations in the consulted bibliography stand out as the principal factors that favor dengue reemergency in our region, the unfavorable climatologic changes and deterioration of the socieconomic and cultural conditions, associated to the increase of the populational density and inappropriate settlement patterns, bad hygienic and structural conditions of houses, the deterioration of public health sector in most countries of our geographical area, and the lack of control programs of the transmitter agent - the mosquito Aedes(stegomyia)aegypti. The necessity of community participation in the programs to fight the disease is emphasized and the educative intervention of national and international institutions to increase the knowledge and risk perception of population about dengue.
Subject Headings: DENGUE
Dra. Bárbara B. Rodríguez Carrasco
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