Dr. Carlos Manuel Rodríguez Aguiar1, Dra. Dianelys Jacomino Fernández2, Dra. Rita Marina Quesada Sanabria2, Lic. Dianelys León Medina3
RESUMEN
Se realizó una revisión bibliográfica sobre el trastorno por déficit de atención e hiperactividad por constituir una entidad clínica frecuente en niños de edad escolar que interfieren significativamente en el aprendizaje, así como en su inserción educacional y social. Los daños que acarrea durante el proceso docente educativo, así como su difícil abordabilidad por el médico de atención primaria y educadores hacen del trastorno un tema de interés para su estudio; por lo que nos decidimos a realizar esta investigación con el objetivo de proponer un material de consulta docente dirigido a estudiantes de medicina, psicopedagogos y profesionales de la salud para elevar sus conocimientos sobre aspectos fundamentales del síndrome patológico, en la búsqueda de estrategias que garanticen una mejor comprensión, diagnóstico y tratamiento adecuado de estos niños, utilizando para la búsqueda de información las bases de datos disponibles en Infomed, así como la literatura presente en la biblioteca del Policlinico Docente Universitario “Marta Martínez Figuera.”
Descriptores DeCS: TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
INTRODUCCIÓN
El trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) es una de las condiciones neuropsiquiatricas más comunes de la niñez. Es el trastorno psiquiátrico más común de todos los trastornos del neurodesarrollo y uno de los más frecuentes en niños de edad escolar 1.
El déficit atencional, es uno de los trastornos cuya incidencia es bastante mayor de lo que con una mirada superficial podría inferirse 2. Solo los padres y el resto del grupo familiar primario tienen cabal cuenta de los padecimientos de estos niños y a su vez lo que implica convivir con ellos.
Pero no solo los padres son auténticos conocedores de sus características, sino también desde otra perspectiva, los maestros y/o profesores, quienes son coprotagonistas de las peripecias que ocasionan en el proceso de aprendizaje y de la conducta perturbada que suelen presentar.
El trastorno por déficit de atención es una enfermedad crónica de inicio en la infancia. En la mayoría de las ocasiones persiste en la adolescencia y en la vida adulta y se caracteriza por una triada sintomática: inatención, hiperactividad e impulsividad, que produce deterioro en el funcionamiento familiar, académico, social y laboral 3.
A través de los años se han encontrado en la literatura científica referencias a varios síntomas de tipo TDAH. De todos los desordenes de la niñez, este síndrome es uno de los más estudiados 4.
No es por casualidad que durante mucho tiempo este trastorno ha sido objeto de estudio. Las características esenciales del mismo se mantienen con del decursar del tiempo. Lo que ha evolucionado es nuestra comprensión y el conocimiento que hemos obtenido a través de la investigación.
Los expertos coinciden en señalar que el TDAH es una discapacidad del desarrollo que causa problemas serios en el niño que puede durar para toda la vida, especialmente en lo referido a su futura inserción educacional y psicosocial sino se asumen estrategias para manejar adecuadamente las dificultades asociadas a esta patología 5.
El TDAH es un trastorno bien definido. Hasta hace algunos años se creía que este desaparecería con el tiempo. Hoy se sabe que no es así. La remisión implica una disminución en la intensidad de los síntomas, pero no una desaparición de estos 6.
Las causas del trastorno son desconocidas. Se plantea que existe una cierta predisposición genética en el trastorno. Se estima que los casos heredados oscilan entre el 55-92 % de los sujetos y generalmente por vía paterna. Se ha postulado como manera de transmisión un gen mayor 7.
Investigaciones recientes sugieren que existe un desequilibrio químico que afecta a los neurotransmisores en el cerebro, lo que plantea una base neurobiológica en el trastorno 8.
Finalmente pueden actuar como desencadenantes diversos factores adquiridos (prenatales, perinatales y postnatales) y desde luego parece evidente que el entorno familiar y social puede influir, aunque no determinar, el que un niño con cierta predisposición desarrolle o no los rasgos del síndrome patológico 9.
El tratamiento de estos niños resulta complejo y multidisciplinario y está condicionado por una serie de factores:
Padres, maestros, médicos conforman una trilogía en la que debe de apoyarse todo intento terapéutico. Los maestros y profesores constituyen un eficaz puntal en el manejo adecuado de estos niños si saben notar que se hayan frente a un alumno que requiere de una atención más personalizada y no frente a un mal educado o niño malo con problemas serios en su conducta.
La reorientación de la medicina hacia la comunidad en coordinación con las diferentes organizaciones políticas y de masas enfatizan su actuación en la identificación de problemas que en nuestra área de acción puedan afectar a niños y jóvenes tanto en el ámbito familiar, educacional o social. De este proceder se infiere la importancia de una buena interrelación hogar, escuela, comunidad en el diagnostico, manejo, seguimiento adecuado de estos niños.
Dada la alta frecuencia de este trastorno en la edad escolar, la gran variabilidad de síntomas que pueden conducir a errores diagnósticos, así como la presencia de dificultades serias en el aprendizaje y comportamiento de estos niños, nos decidimos a afrontar este estudio con el objetivo de proponer un material de consulta para estudiantes, psicopedagogos y profesionales de la salud en la búsqueda de estrategias que permitan elevar sus conocimientos sobre esta entidad clínica, utilizando las bases de datos de Infomed y la literatura docente que se encuentra disponible en la biblioteca de nuestra unidad.
DESARROLLO
Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad. Historia y Conceptualización.
Hace un siglo Still (1902) describe 43 niños que se caracterizaban por ser frecuentemente agresivos, desafiantes y resistentes a la disciplina. Asimismo quedó impresionado por las dificultades que estos niños tenían para mantener la atención. Still creyó que estos niños presentaban un importante déficit en el control moral de su conducta, que era prácticamente crónico en la mayoría de los casos 10.
En los años 50, tras observarse algunos signos de afectación neurológica y después de una larga historia de discusiones sobre la posible existencia de una lesión cerebral tan mínima que no podía objetivizarse, el cuadro clínico pasó a denominarse Disfunción Cerebral Mínima 11.
En la década de los 60, cobra mayor relevancia el concepto de ¨Síndrome del niño hipercinetico¨ que hace hincapié en la excesiva actividad motora del trastorno 12.
Durante la década de los 70 comienza a destacar el déficit de atención, reconociendo ya el Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su tercera edición (DSM-III) (1980), una subdivisión del trastorno en Déficit de Atención con o sin hiperactividad 13.
En el momento actual el DSM IV solo utiliza la denominación de trastornos por déficit de atención e hiperactividad y con relación a la predominancia de síntomas distingue 3 subtipos 14:
Además de la clasificación americana de trastornos psiquiátricos (DSM), existe una clasificación internacional, cuya última edición (CIE-10) utiliza el término de ¨Trastornos hipercineticos¨ para referirse a estos trastornos 15.
El trastorno por déficit de atención (conocido como ADD por sus siglas en ingles) es un síndrome que ha cambiado definiciones a través de la historia.
Es un trastorno relativamente frecuente. En Europa la prevalencia se sitúa entre el 1-6 % de los escolares de 6-7 años de edad. En otras latitudes las cifras parecen similares, así en Estados Unidos de Norteamérica, se ha referido una cifra entre el 6-9 % de todos los niños en edad escolar. El trastorno es más frecuente en niños, siendo la relación niño/niña de 2/1-4/1, aunque esto parece traducir un infradiagnostico de casos en las niñas, en quienes predomina el trastorno de tipo inatento de más difícil diagnostico 16.
Puesto que el trastorno interfiere significativamente en el rendimiento escolar, este constituye un importante problema para el niño con TDAH y para el resto de sus compañeros escolares.
La alta prevalencia, sus graves consecuencias para la educación del niño y su integración social productiva, así como sus implicaciones en la vida adulta, unido a la abordabilidad de esta patología crónica por el médico de atención primaria, se hacen convenientes en opinión de algunos autores, la puesta en marcha de programas de captación y actuación coordinadas entre los centros de salud y servicios de educación 17.
Ante todo niño con edades comprendidas entre los 6-12 años, que presente síntomas de inatención, impulsividad, hiperactividad y bajo rendimiento escolar, el médico de atención primaria debería descartar, entre otras entidades, el diagnostico de TDAH.
No obstante, no es fácil establecer el diagnostico de esta entidad. No existe ninguna prueba biológica, ni ningún test que permita diagnosticar infaliblemente el trastorno. El mismo se basa en la observación clínica detallada y en la recogida de una amplia variedad de información a partir de los padres y profesores del mismo.
Aunque existe consenso sobre las características fundamentales del trastorno y desde la teoría se plantean múltiples definiciones del mismo, para los efectos del presente estudio nos adscribimos al concepto expuesto por la Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales en su 10ma edición 18:
¨Síndrome caracterizado por un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado, con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas. La presencia de estas características en las situaciones más variadas y su persistencia a lo largo del tiempo¨.
Nuestro país con el avance científico técnico que se ha alcanzado en todas las esferas del conocimiento, no escapa de esta problemática. Cada vez son más las demandas de atención de padres y/o familiares de niños que cumplen las pautas diagnosticas para plantear esta entidad clínica. Se hace necesario instrumentar estrategias que garanticen el reconocimiento de los síntomas dianas de esta patología, así como el diagnostico precoz por parte de familiares y maestros desde edades tempranas del desarrollo.
Síntomas fundamentales del trastorno.
La publicación Diagnostic Statistical Manual for Mental Disorders (DSM-IV-TR) del año 2000 contiene criterios para el diagnostico del TDAH y recomienda que los mismos deben ser utilizados solamente por proveedores de cuidados de salud capacitados para su diagnostico y tratamiento 19.
El poder definir adecuadamente los síntomas cardinales del trastorno, ha sido una ardua tarea para médicos y terapeutas. Los síntomas de este síndrome se centran alrededor de tres elementos fundamentales 20:
Los síntomas asociados son:
- Problemas del aprendizaje.
- Problemas de conducta.
- Alteraciones del estado de ánimo.
- Trastornos de ansiedad, entre otros.
Criterios DSM-IV para el diagnostico del TDAH 21.
A. (1) o (2)
(1) seis o mas de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:Desatención.
- A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
- A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.
- A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
- A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones).
- A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
- A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).
- A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas).
- A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
- A menudo es descuidado en las actividades diarias.
(2) seis o mas de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad.
A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
- A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.
- A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescente o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
- A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
- A menudo está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.
- A menudo habla en exceso.
Impulsividad.
B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (ej. En la escuela o en el trabajo y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (ej. Trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).
Se hace evidente la presencia de una gran variedad de síntomas que pueden estar presentes en un niño con diagnostico de trastorno por déficit de atención e hiperactividad. La característica más relevante lo constituye el patrón consistente de desatención, impulsividad y/o hiperactividad que ocurre con mayor frecuencia y severidad que en otros niños del mismo nivel de desarrollo.
Muchos niños exhiben estas características, pero solo algunos demuestran un patrón predominante de conductas en un área. Las conductas aparecen en la infancia temprana, normalmente antes de los 7 años y persisten por más de 6 meses 22.
Si analizamos cuidadosamente los síntomas expuestos en los párrafos prececedentes sería fácil darse cuenta, que en una gran mayoría de los casos, el diagnostico puede pasar desapercibido por parte de maestros y profesores.
Se hace necesario proveer información suficiente sobre las características esenciales del síndrome patológico, así como de estrategias de tratamiento que garanticen la inserción productiva del niño en la enseñanza general, aprovechando la cobertura que nos ofrece la amplia red educacional de nuestro país y los avances científico-técnicos que en materia de salud y educación se vienen instrumentando desde el triunfo de la revolución y que permiten obtener logros significativos en todo el mundo.
Trastornos comórbidos.
Solo en los últimos años están siendo aceptados como trastornos comórbidos algunos de los síntomas que presentan los niños con TDAH. No obstante, hay que consignar que muchos de los problemas que estos presentan en la infancia (fracaso escolar, mayor número de accidentes, trastornos afectivos, cambios difíciles del humor), se han considerado tradicionalmente como alteraciones consustanciales con el TDAH 23.
Aunque no existe un acuerdo unánime respecto a los cuadros que se deben considerar como trastornos comórbidos, los más admitidos son los siguientes: 24
Trastornos de ansiedad: Es evidente que los niños con TDAH son más susceptibles a padecer problemas de ansiedad, en cuanto a que les resulta muy difícil responder adecuadamente a las exigencias de su entorno. Esto hace que las situaciones que para los demás son habituales y cotidianas para él puedan suponerle un importante estrés (realizar cualquier examen, hacer los deberes, recoger su cuarto, acordarse de los detalles, etc).
Trastornos del estado de ánimo: Es muy frecuente que en los niños con TDAH aparezcan sentimientos depresivos. Los sentimientos que priman en estos niños generalmente corresponden con una serie de manifestaciones como sentimientos de minusvalía, impotencia y baja autoestima con relación al entorno escolar y social. Este tipo de asociación empeora el pronóstico y complica la respuesta terapéutica.
Trastornos de conducta: En general la conducta oposicionista está dada por conductas de desafío y antagonismo con otras personas, molestar continuamente y desde luego una importante agresividad. Por otra parte y como es lógico suponer, los niños con TDAH presentan mayores problemas emocionales y del comportamiento social y mayor impulsividad y falta de autocontrol.
Trastornos del aprendizaje: Los problemas de rendimiento académico y dificultades en el aprendizaje son una de las características más claramente asociadas al TDAH. Prácticamente todas las áreas académicas se ven afectadas: aritmética, lectoescritura y el lenguaje.
Enfoque de tratamiento multimodal e integrador.
El tratamiento de los niños con TDAH es complejo y multidisciplinario. Un trastorno tan frecuente como este requiere un enfoque multimodal y asequible al especialista de Medicina General Integral.
El objetivo del tratamiento es mejorar las funciones congnocitivas, conductuales y sociales y aumentar la autoestima del niño con el menor número de efectos secundarios 25.
Existen distintos enfoques de abordaje terapéutico, pero parece que el tratamiento combinado- multimodal, es que ofrece mejores resultados. De esta combinación resulta un trípode cuyas tres bases son:
Se basa fundamentalmente en programas de modificación de conducta dirigidos a padres y educadores. El entrenamiento puede ser ofrecido a cada familia o en grupos, lo que ayuda a los padres a compartir su angustia y aliviar su sentimiento de soledad 26.
Hay que dar a los padres y al niño una clara explicación, a su nivel, sobre la naturaleza de los síntomas y hacer énfasis en que no se trata de mala conducta conciente del niño. Debe tranquilizárseles e informarle adecuadamente.
También es necesario trabajar con las familias. Estos niños generan muchas tensiones. Los padres muchas veces se sienten incompetentes o se culpabilizan, pierden la paciencia y acaban castigando continua y severamente al niño, lo que aumenta la culpa al hacerles considerar que no solo no saben educar, sino que también no quieren al niño.
El objetivo de este tipo de tratamiento es desangustiar y desculpabilizar a los padres, comprobar como han asumido el diagnostico y que apoyos sociales tienen para enfrentar de manera adecuada el tratamiento.
De forma general existen pilares de tratamiento que el médico de atención primaria debe orientar a la familia 27:
Es un elemento imprescindible en el abordaje de estos niños y para que sea eficaz la intervención debe llevarse a cabo en los contextos naturales en los que deben ejecutarse los comportamientos deseados 28. Los maestros y profesores de un niño hiperactivo deben tener la formación suficiente para desarrollar un trabajo educativo efectivo con sus estudiantes.
Al igual que con la familia, los maestros que tengan un niño con diagnostico de TDAH se les debe de orientar adecuadamente, insistiendo en no confundir los síntomas del niño con conductas desajustadas o que lo hacen porque son malos:
Tratamiento farmacológico del TDAH.
La premisa fundamental es que la medicación nunca debe ser la forma exclusiva de tratamiento.
Aunque de forma general dan buenos resultados y son imprescindibles para mejorar síntomas, el tratamiento combinado es el que más resultado nos ofrece, según la literatura consultada 29.
Existen en el mercado innumerables fármacos que han dado buenos resultados en el trastorno 30. Entre los más utilizados tenemos los Psicoestimulates como el Metilfenidato (Rubifén), Anfetaminas (Dexedrina) y otros como la Pemolina o Cylert.
Otros fármacos también han sido utilizados con resultados satisfactorios 31:
Con demasiada frecuencia los padres de niños con TDAH, asisten a consulta en la búsqueda de ¨una pastillita¨ que les mejore los síntomas. No son concientes del trastorno que padece su hijo y como tratarlos adecuadamente. Por otra parte, los maestros en las escuelas aquejan la constante indisciplina y las dificultades en el aprendizaje a que son expuestos estos niños y en muchas ocasiones los manejan de forma inadecuada asumiendo medidas no acordes al trastorno, por lo que inconcientemente lejos de mejorar los síntomas, lo que hacen es cronificarlo aun más.
Recordar que el trastorno por déficit de atención con hiperactividad es el trastorno del neurodesarrollo más frecuente en la edad escolar 32. Su frecuencia, así como las dificultades que acarrea para el buen desenvolvimiento del proceso docente educativo son evidentes.
Un esfuerzo en equipo, con los padres, profesores, médicos trabajando en conjunto constituye la mejor manera de ayudar al niño con TDAH. Las familias pueden beneficiarse al hablar con diferentes especialistas sobre el manejo del comportamiento y problemas del aprendizaje de su hijo, por lo que el tratamiento multidisciplinario e integrador resulta de gran ayuda para su futura reinserción psicosocial.
Se concluye que el trastorno por déficit de atención e hiperactividad es posiblemente la discapacidad del desarrollo más frecuente en niños en edad escolar. Las dificultades en el aprendizaje y comportamiento que produce repercuten directamente en el buen desarrollo del proceso docente educativo. Visualizar los síntomas dianas, así como realizar el diagnostico e imponer tratamiento oportuno son elementos centrales para su futura reinserción social y educacional.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
SUMMARY
A bibliographic review was carried out about the attention-deficit hyperactivity disorder for constituting a frequent clinical entity in scholar age children that significantly interferes in learning, as well as in their educational and social insertion. The damages that it carries during the educational process, also because how difficult it is to tackle it by the primary attention physician and educators make the disorder a topic of interest for its study; the reason we decided to accomplish this research with the objective of proposing a teaching consultation material directed to medical students, educational psychologists and health professionals to increase their knowledge on main aspects of the pathological syndrome, in search of strategies that guarantee a better understanding, diagnosis and adequate treatment of these children, using the databases available at Infomed for the information search, as well as the literature present in the library of “Marta Martínez Figuera” University Teaching Polyclinic.
Subject Headings: ATTENTION DEFICIT DISORDER WITH HYPERACTIVITY
Dr. Carlos Manuel Rodríguez Aguiar
E-mail: carlosmra@infomed.sld.cu