Dra. Alicia Alvarez Rodríguez1, Dra. Beatriz Rivero Falcón2
1- Especialista de Segundo Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar.
2- Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.
La evaluación y seguimiento del niño febril constituye un escenario común en la práctica pedíatrica, alrededor del 65% de los niños menores de 2 años visitan al médico por una enfermedad febril aguda y el gran dilema diagnóstico está en identificar cuál de ellos desarrollará una Infección Bacteriana Severa (IBS). Se realizó un estudio descriptivo prospectivo siendo el universo 718 niños febriles menores de 36 meses, sin causa aparente de su proceso febril que asistieron al Cuerpo de Guardia del Hospital General Docente "Aleida Fernández" en un período de 12 meses con el objetivo de identificar el comportamiento de los niños febriles. El mayor porcentaje de niños febriles vistos e ingresados se ubicaron en el grupo de 91 días o más; predominó el grupo de niños que no se precisó la causa de su proceso febril seguido por las Infecciones Respiratorias Agudas; el 9.7 % de ellos presentaron una IBS. La Infección del Tractus Urinario (ITU) resultó ser la más frecuente, predominando en los niños de 90 días o más al igual que la Bacteriemia y la Meningoencefalitis Bacteriana (MEB) y la neumonía en los niños de 90 días o menos.
Descriptores DeCS: FIEBRE, INFECCIONES BACTERIANAS.
La fiebre puede ser el único signo de expresión de una infección
y por otra parte es un motivo de alarma al cual las madres le dan gran importancia,
por lo que acuden al médico en la mayor brevedad posible. En la literatura
se reporta que alrededor del 50% de las consultas en un Cuerpo de Guardia pedíatrico
son menores de 36 meses y el 25% consultan por fiebre1-5 ; la evaluación
y seguimiento del niño febril constituye un escenario común en
la práctica pedíatrica 6-11.
El gran dilema diagnóstico del manejo del niño febril está
en identificar cuál de ellos tiene o no IBS; se plantea que la Bacteriemia
puede ocurrir entre un 3 a 7% de estos niños sin aparente origen de la
infección 2,4,7,12-15, está bien establecido que la
mayoría de estos episodios son limitados por si mismos por lo tanto los
niños estarán bien y no requieren tratamiento 15, pero
del 2 al 5% tendrán importantes infecciones focales 2,15,16.
De esta forma una larga proporción de serias infecciones focales o sistémicas
en niños como Neumonía, Meningitis, Sepsis y otras son precedidas
por una bacteriemia oculta, aunque el porcentaje de niños con fiebre
y bacteriemia oculta que pueden desarrollar mayores complicaciones es pequeña,
en términos absolutos, el número es de considerar 3
Teniendo en cuenta todos estos argumentos y motivados por conocer el comportamiento
del niño febril en nuestro medio se decide realizar este trabajo con
el objetivo de contribuir al diagnóstico precoz y tratamiento oportuno
de las IBS.
Se realizó una investigación descriptiva prospectiva
siendo el universo de niños 718 niños de 36 meses o menos que
asistieron al Cuerpo de Guardia del Hospital General Docente "Aleida Fernández
Chardiet" de Güines en el período correspondiente desde el
1ro. de septiembre de 1996 hasta el 31 de agosto de 1997 por fiebre sin causa
aparente. Se considera un niño febril cuando la temperatura axilar referida
o constatada fue de 37.5°C o más y sin causa aparente aquélla
enfermedad aguda febril en la cual la etiología de la fiebre no fue precisada
después de una cuidadosa historia y examen físico 16.
Con el objetivo de obtener la información requerida se creó un
Libro de Registro en el Cuerpo de Guardia donde el especialista que valoraba
al niño febril sin causa aparente registraba datos como: nombre y apellidos,
dirección, área de salud y médico de familia, fecha, edad,
ingreso o no, y posteriormente el autor de este trabajo completaba los datos
referidos al diagnóstico y gérmenes aislados, así como
verificó si algún niño volvió más de una
vez durante su proceso febril considerándolo como el mismo episodio,
mediante la revisión del Libro de Registro y las Hojas de Cargos del
Cuerpo de Guardia precisando si en esta ocasión ingresó o no,
el diagnóstico y si ingresó se incluyó en este grupo. En
los casos de los niños que no regresaron se estableció comunicación
con su médico de familia para determinar el diagnóstico en término
de 5 días. Para obtener el diagnóstico al egreso y los gérmenes
aislados se revisaron las historias clínicas de los niños ingresados.
Se consideraron 5 grupos de edades: de 0 a 28 días, de 29 a 59 días,
de 60 a 90 días, de 91 días a 11 meses y de 12 meses a 36 meses.
Se precisó el diagnóstico del total de niños febriles considerando
3 categorías: aquellos con fiebre de origen no precisada en los que no
se encontró una causa, con Infección Bacteriana Severa (IBS) incluyendo
en este grupo los que presentaron Neumonía, Meningoencefalitis Bacteriana,
Celulitis, Artritis, Sepsis Urinaria, Diarrea, Bacteriemia y Sepsis con aislamiento
de bacterias 5,17-19y sin IBS especificamos la enfermedad que padeció
el niño febril.
Casi la mitad de los niños febriles vistos en el Cuerpo
de Guardia (46.7%) correspondió a edades entre 91 días y 11 meses
y la tercera parte de ellos entre 12 a 36 meses (33%), lo cual significó
que más de las dos terceras partes (79.7%) de los niños febriles
sin causa aparente atendidos en el cuerpo de guardia tuvieron más de
3 meses de edad. En relación con los ingresos se observó que la
mayoría de estos niños no ingresaron (67 %) y dentro de los que
ingresaron predominaron los niños de los 2 grupos de edades referidos
anteriormente (Tabla 1); se puede observar que a medida que aumentó la
edad se incrementó el número de niños febriles en proporción
para cada grupo de edad el porcentaje de ingresos es mayor a medida que disminuye
la edad. Los niños de 0 a 28 días se transfirieron a un servicio
de Neonatología por no constar nuestro hospital con este.
Considerando 3 grupos diagnósticos se puede observar que más de
la mitad de los niños febriles no se precisó la causa (55.5%)
y que el menor porcentaje de ellos presentó una IBS (9,7%) (Figura 1).
Los diagnósticos de los niños febriles que no presentaron IBS
mostró que predominaron las Infecciones Respiratorias Agudas, tales como:
Catarro Común, Otitis Media, Neumonía, Amigdalitis, Adenoiditis,
seguidos por: Diarreas, Exantema Súbito y la Meningoencefalitis Viral
(Tabla 2).
Tabla 1: Distribución según grupos de edades vistos e ingresados
|
Grupos de Edades |
No. de niños febriles |
|||
Vistos |
Ingresados |
|||
|
No |
% |
No |
% |
|
| 0 - 28 días | 21 |
3 |
21 |
3 |
| 29 - 59 días | 45 |
6.3 |
28 |
3.9 |
| 60 - 90 días | 79 |
11 |
31 |
4.4 |
| 91 días - 11 meses | 336 |
46.7 |
86 |
11.9 |
| 12 - 36 meses | 237 |
33 |
70 |
9.8 |
| Total | 718 |
100 |
236 |
33 |
Fuente: Libro Registro.
Figura 1:Grupos Diagnósticos.
Tabla 2: Diagnósticos en niños sin IBS
|
Diagnóstico |
Niños |
|
|
No |
% |
|
| Catarro Común | 58 |
8.1 |
| Diarrea | 44 |
6.1 |
| Otitis Media | 40 |
5.6 |
| Neumonía | 33 |
4.6 |
| Exantema Súbito | 26 |
3.6 |
| Amigdalitis con exudados | 26 |
3.6 |
| Adenoiditis | 20 |
2.8 |
| M.E. Viral | 3 |
0.4 |
| Total | 250 |
34.8 |
Fuente: Libro Registro
Nota: El total 718 niños febriles
La IBS que predominó fue la ITU con 41 pacientes lo cual representó
un porcentaje de 5.8 del total de niños febriles seguida por Meningoencefalitis
Bacteriana (1.1 %), Neumonía (1.1 %), Bacteriemia (0.8 %), Celulitis
(0.5%) y Disentería (0.4 %). El análisis por grupos de edades
demostró que el mayor porcentaje de niños con IBS se ubicó
en el grupo de edad de 91 días a 11 meses y 12 a 36 meses (37.1 % y 27.1
%) respectivamente correspondiendo con un mayor grupo de niños en estos
grupos de edades (Figura 2 y 3). Se observa en la Figura 3 que las IBS resultaron
ser mayores a menor edad; la ITU representó la IBS más frecuente
y predominó a partir de los 90 días (83 %) y la MEB por debajo
de esta edad (87.5%).El mayor porcentaje (83.3%) de niños con Bacteriemia
correspondió a edades de 91 días o más y la totalidad (100
%) de los niños con Neumonía tenían menos de esta edad,
la mitad de los niños con celulitis (50 %) se ubicaron en el grupo de
12 a 36 meses y el 66.7 % de niños con Disentería entre 91 a 11
meses.
Figura 2: IBS y grupos de edades.
Nota 100 % 70 niños con IBS
Figura 3: Grupos de IBS y Grupos de edades
Nota: El 100 % corresponde al total de niños en cada tipo de IBS
Numerosos estudios han sido realizados, sobre todo en la década
del 80 al 90, con el objetivo de definir el promedio de Infección Bacteriana
Severa (IBS) en los niños febriles. Sin embargo la mayoría de
los autores están de acuerdo que no es fácil identificar cuál
niño febril tendrá IBS y cual no4-6,17,18,20-22 . En
este trabajo predominaron los mayores de 91 días vistos e ingresados
coincidiendo con otras investigaciones5.
En relación con los criterios de ingresos de niños febriles es
bien debatido y los diferentes autores que estudian edades muy específicas
exponen sus razones pero de forma general la tendencia mundial es a evitar la
hospitalización sobre todo en los de bajo riesgo de IBS 3-5,20.
En relación con el diagnóstico definitivo de los niños
febriles en otros trabajos realizados en nuestro medio también el mayor
porcentaje no se precisa la causa (61 %)(32), en un estudio precisó la
causa en 56.8% de estos 21. En el Hospital General de Tampa durante
9 meses se evolucionaron un total de niños de 8 semanas o menos y encontraron
un 30.8% sin causa, a pesar de que se les realizaron cultivos virales 4.
Otros autores plantean que el 40-60% de las enfermedades febriles en los niños,
aún los más pequeños son de causa viral 2,5.
En relación con la causa definitiva del proceso febril se coincide con
la literatura que predominan las Infecciones Respiratorias Agudas 5,8,20,21.
En la literatura se reporta la frecuencia de las IBS de forma general por grupos
de edades y tipos; que cada autor ofrece sus resultados, así se observa
que Bonadio5 en el grupo de edad de 29 a 59 días plantea que
el 8.7 % de los niños febriles en su serie presentaron IBS predominando
la ITU (3.3 %), Bacteriemia (1.7 %), Diarrea Bacteriana (2.5%) y la MEB (1.2
%). Baskin4 presentó los datos de una serie de estudios y
planteó que la IBS se presentó en este grupo de edad (5.9 %),
la Bacteriemia y Miningitis (1.6%). Bonadio en otro estudio encontró
un porcentaje de IBS de 6.8 %. Bacteriemia y Meningitis (3.5 %). En este estudio
la frecuencia de IBS, en este grupo de edad, estuvo alta por encima a estos
trabajos.
En el grupo de edades de 60 a 90 días los resultados de esta investigación
mostraron porcentajes por encima de la literatura 8.8 4 con comportamientos
muy similares en cuanto a los tipos de IBS predominando la ITU, otros autores
utilizan diferentes grupos de edades y se refieren al menor de 90 días
con rangos de porcentaje de IBS entre 1.4 a 17.3 % dándole un gran valor
a la Bacteriemia como punto de partida de las infecciones focales 6,7,20.
Este trabajo coincide con otros que presentan mayor reporte de IBS en el grupo
de 0 a 28 días plantea la bibliografía que este grupo de edad
tiene un elevado riesgo 17,18,19. En los grupos de edades de 91 días
a 11 meses y 12 a 36 meses la mayoría de los autores buscan la bacteriemia
y ofrecen rangos desde 2.8 a 13 % con una media de 3 - 7 % 3,6,12,13en
esta serie casi la totalidad de la Bacteriemia se ubicó en estas edades.
De forma general el porcentaje de IBS corresponde con la literatura que plantea
el 8.9 % a 11.9 % de enfermedades serias en niños febriles menores de
36 meses (8).En cuanto al tipo de IBS hay trabajos que ponen en 1er. Lugar la
ITU 5,7,17,18.
Se concluye que el mayor porcentaje de niños febriles vistos presentó
edades desde 91 días o más, no ingresaron y no se precisó
la causa, el menor porcentaje de niños presentó IBS aumentando
con la disminución de la edad y predominando la ITU. La MEB y Neumonía
predominaron en el niño de 90 días o menos, la ITU y la Bacteriemia
en los de 91 días o más. La celulitis en el grupo de 12 a 36 meses
y la disentería de 91 días a 11 meses.
The evaluation and follow-up of febrile child constitutes a common setting in the pediatric practice, about 65% of the children less than 2 years old visit the doctor for an acute febrile illness and the big diagnostic dileinma is to identify which of them will develop a Severe Bacterian Infection (IBS). A descriptive prospective study was done with an universe of 718 febrile children less than 36 months, without any apparent cause of its febrile process that assisted to Aleida Fernández General Urgency Dpt in a period of 12 months with the objective to identify the behaviour of the febrile children. The attended and admitted was located in the group of 91 days or more, prevailed the children's group without any precise cause of its febrile process followed with the acute respiration infections; the 9.7% of them presented an IBS. The Urinary Tractus Infection was the most frequent with a predominance of the 90 days' children or more similar with Bacterial and Bacterial Meningoencephalitis (MEB) and the pheumonia in 90 days' childern or less.
Subject headings: FEVER; BACTERIAL INFECTIONS.