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Revista de Ciencias Médicas La Habana 2000; 6 (1)


Hospital General Docente "Aleida Fernández Chardiet"

TRATAMIENTO INICIAL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

Dr. Antonio Ariel Gutiérrez Alvarez1, Dr. Eyder G. Hernández Correa1, Dr. Amado R. Moreira Cabrera2.

1. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
2. Especialista de II Grado en Cardiología

RESUMEN

Se plantea la clasificación de los medicamentos hipotensores, asi como las características que debe de tener un antihipertensivo ideal. Se exponen algunas acciones metabólicas de estos medicamentos. Se considera el tratamiento inicial con antihipertensivo cuando coexisten otras alteraciones en el paciente. Se revisa las indicaciones y contraindicaciones de los diferentes agentes hipotensores arteriales. Se expresan las dosis de los medicamentos más utilizados en nuestro medio. Se pone de manifiesto la monoterapia en el tratamiento de la hipertensión, siendo los diuréticos, beta bloqueadores, anticálcicos, alfa bloqueadores e inhibidores de la enzima convertasa, los medicamentos que se utilizan actualmente para el inicio del tratamiento antihipertensivo siguiendo las características del paciente.

Descriptores DeCS: HIPERTENSION/terapia; HIPERTENSION/farmacología

Se puede definir la hipertensión arterial (HTA) como la elevación persistente o mantenida de la tensión arterial sistólica (TAS), diastólica o ambas por lo que el diagnóstico es fundamentalmente clínico, comprobando en el paciente cifras de tensión arterial (TA) elevadas1, (140-90 igual o mayor). La HTA es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Representa por sí misma una enfermedad, como también un factor de riesgo muy importante para otras enfermedades como la cardiopatía isquémica (CI), insuficiencia cardíaca (IC), enfermedades cerebro vasculares (ECV), insuficiencia renal (IR) y contribuye al desarrollo de la retinopatía2.
La magnitud de la HTA en el mundo es amplia. Se considera que existen 691 millones de personas que padecen de HTA .De los 15 millones que mueren por enfermedades circulatorias, 7,2 millones son por enfermedades coronarias y 4,6 millones por ECV, la HTA está presente en la mayoría de ellas.
En Cuba se encuentra que a partir de los 50 años casi la mitad de la población es hipertensa 1.En los Estados Unidos existen aproximadamente 60 millones de hipertensos y más del 50% de personas mayores de 60 años son hipertensos3,4. La prevalencia de la HTA en Cuba es del 30% en las zonas urbanas y del 15% en las rurales y se calcula que existen según nuestra población 1 729 000 hipertensos.
Se sabe que disminuyendo la TA decrece considerablemente la morbimortalidad por CI y ECV5,6. A simple vista se presenta la gran importancia social que tiene la HTA.
Este trabajo está dirigido al tratamiento inicial de la HTA, pero desde el punto de vista farmacológico. En 1978 se estableció el tratamiento escalonado o estrategia aditiva por la OMS, y en los años 90 se comenzó a utilizar la monoterapia. Son consideradas drogas de primera línea, los diuréticos, los beta bloqueadores, los inhibidores de la ECA, los antagonistas del calcio y bloqueadores alfa5. Se toma en consideración todos los factores que pueden incurrir en el paciente hipertenso: sexo, raza, edad, fisiopatología, la existencia o no de hipertrofia ventricular izquierda, enfermedades y factores de riesgo asociados al hipertenso. Este artículo está dirigido fundamentalmente a los médicos de atención primaria por representar la piedra angular para el diagnóstico, evaluación y tratamiento de la HTA.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS.

Según el mecanismo de acción los antihipertensivos se clasifican en:

Diuréticos
Benzotiacidas (Diuréticos no ahorradores de potasio)

1-Bendroflumetiazida 2-Clorotiazida
3-Hidroclorotiazida 4-Meticlotiazida
Diuréticos similares a las tiazidas
1-Clortalidona 2-Indapamida
3-Metolazona 4-Quinetazona
Diuréticos ahorradores de potasio
1-Amilorida 2-Espironolactona 3-Trianterene
Diuréticos de asa
1-Bumetanida 2-Ac. Etacrínico 3-Furosemida 4-Torasemida

Inhibidores Adrenérgicos (1)
Bloqueadores Alfa I Adrenérgicos (2)
1-Doxazosín 2-Prazosín 3-Terazosín
Inhibidores Adrenérgicos Centrales (3)
1-Clonidina 2-Guanabenz 3-Guanfacina 4-Metildopa
Inhibidores Adrenérgicos Periféricos
1-Guanadrel 2-Guanetidina 3-Reserpina
Bloqueadores Beta Adrenérgicos
1-Acebutalol 2-Atenolol 3-Betaxolol
4-Bisoprolol 5-Carteolol 6-Metoprolol
7-Nodolol 8-Pembertolol 9-Pindolol
10-Propranolol 11-Timolol  

Los que tienen actividad simpaticomimética intrínseca(Acebutolol, Carteolol, Pembutomol).
Bloqueadores Alfa y Beta Adrenérgicos (5)

1-Carvedilol 2-Labetalol
Vasodilatadores
Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (1)
1-Benazepril 2-Captopril 3-Elanapril
4-Fosinopril 5-Lisinopril 6-Moexipril
7-Perindopril 8-Quinapril 9-Ramipril
10-Trandolapril    
Bloqueadores del receptor de la Angiotensina II. (2)
1- Losartán    
Bloqueadores de los Canales del Calcio Dihidropiridínicos.(1)
1-Amiodipine 2-Felodipine 3-Isradipine
4-Nicardipina 5-Nifedipine 6-Nimodipine
7-Nisoldipine    

Disponible en formulación de liberación lenta: Nicardipina-Nifedipine.
Bloqueadores de los Canales del Calcio no Hidropiridínicos
1-Diltiazén 2-Verapamilo
Ambos tienen formulaciones de liberación lenta.
Vasodilatadores directos
1-Hidralazina 2-Minoxidil

ALGUNOS EFECTOS METABÓLICOS DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS

Clase
I. G.
C. T
C. HDL
TAG
K(s)
A .U(s)
A II(s)
R.I
Diuréticos a a n a d a a n.a
Alfa Bloqueadores n n.d n.a d n n n d

Inh. Adre.
Cent.-Per.

 n n n n n n n ¿
B Bloq. n.a n d a n n d n.a
Inh. ECA n.d n n n n.a n d n.d
Bloq. de los Receptores Angiot.II n.a n n n n.a n a ¿
Bloq.Canales Calcio n n n n n n n n.d
Vasodilata.
Directos 		n n n n n n n n

   Leyenda:
n:
  normal
d:
  disminuido
a:
  aumentado
I.G:
  intolerancia a la glucosa
C.T:
  colesterol total
K(s):
  potasio sérico
A.U(s):
  ácido úrico sérico
A.II(s):
  angiotensina II sérica
R.I:
  resistencia a la insulina
C.HDL:
  Colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad.
TAG:
  Triglicéridos

CARACTERÍSTICAS DEL ANTIHIPERTENSIVO IDEAL.

  1. Reducción de la morbilidad y la mortalidad asociada con hipertensión.
  2. Tratamiento efectivo de la HTA con monoterapia, con una sola dosis diaria.
  3. Mínimos efectos adversos clínicos o metabólicos.
  4. Sin alteraciones adversas con otros antihipertensivos o con otros medicamentos de uso común.
  5. Mecanismo de acción antihipertensivo que contrarreste de manera específica el proceso fisiopatológico subyacente a la elevación de la presión arterial.
  6. Sin efecto adverso sobre enfermedades comunes a menudo presentes en hipertensos.
  7. Con la mejor relación costo-beneficio posible3

DOSIS DE LOS HIPOTENSORES MÁS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

A-Diuréticos Dosis diaria (mg)
Tiacidas
Clorotiacida 250-500
Hidroclorotiacida 12.5-50
Compuestos sulfamídicos
Clortalidona 12.5-50
Diuréticos de asa
Furosemida 20-600 Repartida 3 ó 4 tomas
Diuréticos ahorradores de K
Espironolactona 25-400 Repartida 3 ó 4 tomas
Trianterene Trianterene 50-100
B-Bloqueadores de los Canales de Calcio
Nifedipine 30-180 Repartido en 3 tomas
Verapamilo 120-480 Repartido en 3 tomas
Diltiacén 120-360 Repartidas en 3 ó 4 tomas
Nicardipina 30-120 Repartida en 3 tomas
C-Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECA)
Captopril 25-75 3 veces al día
Enalapril 5-40 Repartido en 1 ó 2 tomas
Lisinopril 10-40 Repartido en 1 ó 2 tomas
Ramipril 2,5-20 Repartido en 1 ó 2 tomas
D-Antiadrenérgicos Bloqueadres B- adrenérgicos
Cardioselectivos(B1)

Atenolol 50-200 Repartido en 1 ó 2 tomas
Metoprolol 50-100 2 veces al día
Acebutolol(A.S.I+) 400-1200 Repartido en 1 ó 2 tomas
No Cardiselectivos
Propranolol 40-160 2 ó 4 veces al día
Timolol 10-30 2 veces al día
Nodolol 40-240
Pindolol (A.S.I.+) 5-30 2 veces al día
Bloqueadore alfa y beta adrenérgicos
Labetalol 200-1200 2 veces al día
Inhibidores adrenérgicos centrales
Clonidina 0,2 -2,4 2 tomas al día
Metildopa 500-2000 en 2 ó 3 tomas
Guanabenz 4-16 2 veces al día
Inhibidores adrenérgicos periféricos
Reserpina 0,01-0,25
Guanetidina 25-300
Bloqueadores alfa 1 adrenérgicos
Prazosín 6-15 en 2 ó 3 tomas
Terazosín 5-20
Doxazosín 1-16
E-Vasodilatadores de acción directa
Hidralacina 30-300 Repartido en 2 ó 3 tomas
Minoxidilo 10-100 2 veces al día

ABORDAJE ESCALONADO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

           

OPCIONES EN EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO Y SUS EFECTOS SOBRE CIERTAS ALTERACIONES COEXISTENTES.

CONDICIONES T. PREFERIDA T. ACEPTABLE
Asma-EPOC Anticálcicos, alfa bloqueadores (ambos pueden relajar el músculo liso bronquial) Diuréticos a bajas dosis (las dosis altas pueden secar las secresiones)
HVI Inhibidores de la ECA, anticálcicos, alfa bloqueado res (pueden revertir la HVI) Diuréticos a dosis bajas, B-bloqueadores(pueden revertir la HVI)
ICC
(Con fracción
de eyección
sistólica menor
del 40%)
Inhibidores de la ECA, anticálcicos derivados de la dihidropiridinas, diferentes a la nifedipina de acción corta. Diuréticos, alfa bloqueadores
(Con fracción
de eyección
sistólica mayor
del 40%)
 Anticálcicos no dihidropiridínicos (Diltiacén-Verapamilo), B-bloqueadores. Inhibidores de la ECA, alfa bloqueadores.
ECI(Obstructiva) Anticálcicos (evitar las dihiropiridinas de acción corta B-bloqueadores). IECA, alfa bloqueadores y diuréticos a bajas dosis
(Vasoespástica) Anticálcicos IECA, alfa bloqueadores, diuréticos (debe evitarse la inducción de hipocaliemia)
(Postinfarto del
miocardio)
IECA, B-bloqueadores con ASMI (pueden reducir la remodelación anormal y las arritmias) Anticálcicos no dihidropiridínicos (IMA no Q), alfa bloqueadores.
Diabetes M. IECA (sin efecto alguno sobre la tolerancia a la glucosa pueden tener efecto renopro-tector), alfa bloqueadores (pueden disminuir la resistencia a la insulina). Anticálcicos (sin efecto adverso sobre la tolerancia a la glucosa y con efecto favorable o neutro sobre la resistencia a la insulina, puede ser renoprotectores).
Dislipidemia Alfa bloqueadores (reducción Importante en el colesterol to- tal y el colesterol LDL, aumento de HDL) IECA, anticálcicos (generalmente neutro en relación a los lípidos).
ECV Anticálcicos dihidropiridínicos de liberación lenta ( la relación valle-pico favorece la no dismi nución súbita de la perfusión cerebral). B-bloqueadores, IECA(a- ceptable relación valle- pico).
Migraña B-bloqueadores, anticálcicos no dihidropiridínicos (pueden disminuir la frecuencia y la severidad de los ataques ). Diuréticos, IECA( sin efectos adversos).
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
HVI Hipertrofia Ventricular Izquierda
ICC Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
ECV Enfermedad Cerebro Vasculares.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
  1. Macías Castro I, Cardies Jackson L, Vázquez Vigoa A, Pérez Caballero MD. Diagnóstico de hipertensión arterial. Acta médica. 1997: 68-76.
  2. MINSAP. Programa nacional de prevención, diagnóstico, evaluación y control de la hipertensión arterial. Ciudad de La Habana: MINSAP; 1998.
  3. Allan D, Marks MD. Hipertensión: elección del tratamiento inicial. Actualización MK: revista médica. 1996; 1 (1): 3-18.
    Oparil S. Hipertensión arterial. En: Bennett JC, Plum F, editores. Cecil tratado de medicina interna. 20 ed . 1998; V 1.pp.294-309.
  4. Hipertensión arterial. Materia médica. 1995; 5 (2): 3-4.
  5. Vázquez Vigoa A, Caballero Maytin IC, Cruz Álvarez NM. La hipertensión arterial: su evolución en los últimos años. Revista Cubana de Medicina. 1997; 36(2): 22-49.
SUMMARY

The classification of the hypotensors medications and the characteristics of an ideal antihypertensive are carried out. Some metabolic actions of this medications were exposed. It has considered the initial treatment when coexists another alterations in the patient. It has been checked the indications and counter-indications of the different arterial hypotensors agents. The dosage of the most used medicationsin our environment is expressed. The monotherapy in the treatment of the hypertension as: diuretics, beta blockers, antichalcics, alpha blockers and inhibitors of the convertase enzime are the most used nowadays at the beginning of the antyhypertensive treatment taking into account the patient's characteristics.

Subjet headings: HYPERTHENSION/therapy;HYPERTHENSION/pharmacology

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