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Revista de Ciencias Médicas La Habana 2000; 6 (2)

Hospital General Docente"Aleida Fernández Chardiet"

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA.

Dr. Antonio Ariel Gutiérrez Alvarez1, Dr. Eider G. Hernández Correa1, Dr. Lázaro A. Díaz Pérez1.

  1. Especialista de I grado en Medicina Interna.
RESUMEN

Se presenta la emergencia hipertensiva desde varios puntos de vista. Se define la entidad, se abordaron las diferentes formas de presentación así como las causas que la producen. Se expone el tratamiento de elección para cada complicación, con dosis, vía de administración y efectos adversos.

Descriptores DeCS: HIPERTENSION/complicaciones; FARMACOLOGIA

La hipertensión arterial (HTA) es considerada el principal problema de salud en los países desarrollados y en Cuba, enfermedad frecuente en la población mayor de 15 años, constituye un factor de riesgo modificable muy importante en enfermedades graves como son cardiopatía isquémica, accidente vascular encefálico(AVE) e insuficiencia cardíaca y renal1-4.
La tensión arterial (TA) aumenta con la edad. En Cuba los cambios socio-económicos a partir de 1959 aumentaron la expectativa de vida comparable a países desarrollados y como la HTA constituye el primer factor de riesgo cardiovascular en pacientes geriátricos, adquiere gran importancia evitar las complicaciones de la misma5,6. La aparición de complicaciones en la HTA es directamente proporcional al nivel del incremento de la TA sobre lo normal7.
La crisis hipertensiva es una complicación de la HTA, se ha definido como un grupo de síndromes en el que los hipertensos severos y en menor proporción los moderados presentan asociados a la enfermedad hipertensiva de base, daño irreversible de órganos vitales (órganos dianas), lo que provoca la muerte del paciente en un período relativamente breve8-10. A pesar que la HTA tiene una incidencia elevada se estima que menos del 1 % de la población hipertensa tendrá una emergencia hipertensiva y esto se relaciona con un mejor tratamiento en los últimos 10 años11-12.
No obstante, a este bajo porciento la mortalidad por esta continua muy elevada, señalándose que entre el 70-90% de los pacientes fallecen durante el episodio8.
El objetivo de este trabajo es actualizar los conocimientos sobre esta entidad y su tratamiento para tratar de disminuir la alta mortalidad que la acompaña.

DEFINICION.

El término de emergencia hipertensiva surgió al dividir la crisis hipertensiva en emergencia y urgencia hipertensiva por el Comité Unido para la Detección, Evaluación y Tratamiento de la H.T.A en el año 1984.
Se considera una emergencia hipertensiva a una elevación brusca de la T.A, que necesita ser reducida (no necesariamente normalizada) en menos de una hora, para disminuir la morbimortalidad que este cuadro ocasiona, la terapéutica habitualmente se realiza por vía parenteral, el paciente debe ser ingresado y siempre existe repercusión sobre órganos dianos (corazón, cerebro, riñón, etc).8,9,11,13-15
En la emergencia hipertensiva el cambio absoluto de la TA, tiene menos importancia y consecuencias que el tiempo en que se produjo el ascenso de la misma y los ejemplos típicos serían la eclampsia y la glomerulonefritis aguda en el niño que con cifras diastólicas de 100mm Hg o menos pueden presentar una encefalopatía hipertensiva, por tanto la emergencia hipertensiva no un nivel dado de presión arterial sistólica o diastólica por encima de la cual se debe tratar de forma farmacológica, son los síntomas acompañantes los que principalmente califican como crítica o no un alza de la TA .11-12
Aunque no se considera las cifras de TA elemento esencial para el diagnóstico de una emergencia hipertensiva, se propone por algunos autores entre los 210-220mmHg para la máxima y por encima de 120 mmHg o para otros por encima de 130mmHg para la mínima para realizar el diagnóstico.8,16

CLASIFICACIÓN DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA (cuadro 1):
  1. Cerebrovasculares
    a) Encefalopatía Hipertensiva
    b) Hemorragia Intracraneal
    c) Hemorragia Subaracnoidea
    d) Infarto Cerebral
  2. Cardiovasculares
    a) Edema Agudo del Pulmón
    b) Infarto del Miocardio Agudo
    c) Angina Inestable Aguda
    d) Disección Aórtica Aguda
  3. Otros
    a) Insuficiencia Renal Aguda
    b) Eclampsia
    c) Post y preoperatorio en cirugía cardiovascular
    d) Crisis por exceso de catecolaminas
    e) Epístasis Masiva

ALGUNAS CAUSAS DE AUMENTO BRUSCO DE SUSTANCIAS VASOPRESORAS QUE CONDUCEN A LA CRISIS HIPERTENSIVA (cuadro 2):

  1. Aumento de la TA en pacientes hipertensos crónicos
  2. Hipertensión renovascular
  3. Enfermedad renal parenquimatosa
  4. Esclerodermia y otras vasculitis
  5. Ingestión de drogas (agentes simpaticomiméticos: cocaína, anfetamina, ácido lisérgico, pildoras para adelgazar; antidepresivos tricíclicos )
  6. Supresión de tratamiento: agonistas centrales, B-bloqueadores
  7. Eclampsia y preeclampsia
  8. Feocromocitoma
  9. Trauma de cráneo
  10. Tumor secretor de renina
  11. Glomerulonefritis aguda4
CONSIDERACIONES TERAPÈUTICAS.

El objetivo en el tratamiento es reducir de inmediato, pero gradualmente la T.A. Las reducciones precipitadas o excesivas pueden deteriorar la capacidad del cuerpo para regular el flujo sanguíneo disminuyendo el mismo al cerebro y al corazón y por ende producir mayor daño que beneficio en el paciente .Como ideal debe reducirse a 150 o 160 mm Hg la máxima y a 100 o 110 mm Hg la mínima conservándose a este nivel unos días para después con el tratamiento disminuir la T.A a los límites normales. Otros consideran que la meta del tratamiento es reducir en un 25% la T.A media o descender la T.A. diastólica hasta 100 o 110 mm Hg en un tiempo que comprende algunos minutos o varias horas en dependencia de la situación clínica. Según algunos autores cuando existe preciso de la TA y pueden sobrepasar el efecto deseado. Se ha comprobado efectos adversos por el uso de nifedipina que al producir una complicación cerebrovascular no se recomienda el tratamiento antihipertensivo excepto en los casos de elevación extrema de la T.A o cuando la T.A media sea superior a 140 mm Hg12-18 . T.A media =T.A sistólica x 2TA diastólica /3 .5,8,11-14,17,18
No se deben utilizar medicamentos como la reserpina, clonidina y metildopa en los pacientes con AVE y encefalopatía hipertensiva porque deprimen el sistema nervioso central y dificultan la valoración de la conciencia. Hay autores que reportan mayor incidencia de AVE y encefalopatía hipertensiva como expresión de una emergencia hipertensiva que otras complicaciones. El medicamento debe ser individualizado en correspondencia a la complicación, el factor desencadenante si existe (tabla 2), utilizar preferentemente la vía parenteral intravenosa, evitando la vía intramuscular y oral porque no permiten el control efecto de robo tanto a nivel cerebral como coronario conduce hipotensión intensa y por una isquemia miocárdica, isquemia e infarto cerebral, extrasístoles e isquemia de la retina.21
El objetivo de esta trabajo es actualizar los conocimientos sobre este cuadro y su tratamiento para de esta forma poder disminuir la mortalidad por esta causa.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA.
Complicación Hipertensiva
Fármaco de elección
Fármaco que debe Evitarse
Encefalopatía NTPS,diazóxide, verapamilo, diuretico- labetalol Clonidina, metildopa, reserpina
AVE NTPS, labetalol Clonidina, metildopa, reserpina Diazoxide
EAP NTPS, NTG, diuretico de ASA Betabloquedores, verapamilo e hidralazina
IMA- ANGINA INESTABLE AGUDA NTPS, NTG, Betabloqueadores Diazoxide
Hidralazina
DISECCION AORTICA AGUDA NTPS + Betabloqueadores, trimetafan(arfonad) Diazoxide
Hidralazina
IRA NTPS, Diazoxide
hidralazina		 Trimetafan
(arfonad)
CRISIS ADRENERGICA Fentolamina
Labetalol
NTPS + Betabloqueadores
 Todos los demás

NTG (nitroglicerina)
AVE(accidente vascular encefálico)
EAP (edema agudo del pulmón)
IMA (infarto del miocardio agudo)
IRA (insuficiencia renal aguda)
NTPS (nitroprusiato de sodio)

Fármarco de elección
Vía
Dosis
Comienzo de acción
Duración
Efectos adversos
NTPS IV(infusión) 0.5- 10 mcg * kg * min Inmediata 2 - 3 min Nauseas
Vómitos
Sacudidas musculares
Intoxicación por tiocianato
Sudoración
NTG IV(infu-sión) 5- 100 mcg * min.
0.5- 5 mcg * kg * min 		1 - 2 min 3 a 5 min Taquicardia
Flushing
Cefalea
Vómitos
Metahe-moglobinemia
Diazoxide IV(infu-sión o en bolo) Bolo: 50 a 100 mg cada 15 min. No pasar de 300 mg.
Infusión: 15 a 30 mg * min 		1 - 5 min 6- 12 horas Taquicardia
Flushing
Nauseas
Vómitos
Hipotensión
Dolor toráxico
Insuficiencia cardíaca
Hidrala-zina IV (bolo)
IM		 Bolo: 10 - 20 mg.
IM 10 - 50 mg		 Bolo (5- 10 min)
IM (30 min) 		3 - 6 horas Taquicardia
Flushing
Vómitos
Insuficiencia cardíaca y/o agravación de la angina
Verapa-milo IV (bolo) 5 - 10 mg 1 -5 min 0.5 - 3 horas Flushing
Cefalea
Bradicardia
Mareos
Fatigabilidad
Constipación
Fento-lamina IV (bolo)
IM		 Bolo: 5 - 15 mg cada 5 - 15 min
IM de 5- 15 mg 		1-2 min 3- 10 min Taquicardia
flushing
Trimeta-fan IV (infusión) 0.5 - 5 mg min
4 - 90 mcg kg min		 1-5 min 10 min Retención urinaria
ileo paralítico
Paralisis del reflejo pupilar y de la acomodación
Boca seca
Hipotensión ortostática
Labetalol IV (bolo e infusión) Bolo: 20- 80 mg cada
10 min hasta 300 mg
infusión: 2 mg por min 		5- 10 min 3- 6 horas Mareo postural con o sin hipotensión postural
Náuseas
Vómitos
Hormigueo del cuero cabelludo ardor de garganta
Esmolol IV 500 mcg kg min en 4 min
150 - 300 mcg kg min
1 - 2 min		 9 min Bradicardia
Broncoespasmo
furosemida IV bolo 20 - 40 mg c 4 horas 5 - 30 min 4 - 6 horas Impotencia
Sordera
Aumento en la glicemia
Ácido úrico
Hipopotasemia
Hiponatremia
Dislipidemia

(5,8,13,14,22,23,24,25)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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SUMMARY

Was revised the hipertensive emergency from many points of view , the entity was defined, the different ways of presentation were pointed aut and causes which produced them. Was exposed the election treatment for each complication with dose, administraton's way and adverse effects. The high mortalyty of these episodes was when it happened in a hipertensive patient besides toffer the up-to-date treatment, this was the real cause to attain tnis work .

Subjet headings: HYPERTENSION/complications; PHARMACOLOGY

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