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Revista de Ciencias Medicas La Habana 2002;8(2)

MYCOPLASMA SPP EN PACIENTES VIH-SIDA CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOS.

Dr. Silvio Acosta Tabares¹, Dra. Carmen Fernández Molina ², Dr. Herio Toledo Vila³.

1. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Master en Infectología y Enfermedades Tropicales.
2. MSc, Investigadora Auxiliar.
3. Ph. D., Investigador y Profesor Auxiliar.

RESUMEN

Descriptores DeCS: INFECCIONES BACTERIANAS; MICOPLASMA; HTLV-III;SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA.

INTRODUCCIÓN

Micoplasmas son uno de los microorganismos vivos libres más pequeños y comunes que causan enfermedades respiratorias en niños, adolescentes y adultos jóvenes, ocupando uno de los primeros lugares entre las causas de neumonía extrahospitalaria; forma clínica mejor conocida que sólo ocurre entre el 10% y el 30% en las áreas endémicas.^{1, 2}
En los pacientes infectados por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), se ha comprobado las infecciones por especies inusuales de micoplasmas que han sido aisladas de diferentes órganos y tejidos y han estado relacionadas con la causa directa de muerte en más del 80% de los casos. Describiéndose que la susceptibilidad y la reacción inmune del huésped parece jugar un papel importante en la patogénesis de la infección por micoplasmas.³
Existen dos posibilidades para el significado potencial de la infección por micoplasmas asociado al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), considerado no solamente una enfermedad viral causada por el VIH-1 o el VIH-2, sino como una infección multifactorial con múltiples fases superpuestas: Primero, podrían representar infecciones oportunistas y segundo, las infecciones por M. fermentans y M. penetrans agravan marcadamente la patogenicidad de otros virus humanos incluyendo el VIH, un fenómeno demostrado en estudios in vitro. ^{5, 6}
En varias especies de micoplasmas ha sido demostrado que inducen un amplio rango de eventos inmunoreguladores y enfermedades auto inmunes, mediados por la expresión elevada de citoquinas pro inflamatorias mayores que pueden coincidir con la intensidad de los síntomas y los efectos directos sobre los macrófagos, células T o B y las células guíales, mostrando que poseen atributos de mediadores primarios de la patogénesis.^{7, 8}
¿Son los micoplasmas ajenos al SIDA, o es la clínica y la correlación microbiológica suficiente para indicar una intima relación entre el VIH y éstos, especialmente infectando al hospedero sometido al distress inmunológico?
Esta interrogante es motivo de muchas investigaciones por lo cual se realizó este estudio para determinar la presencia de los mismos en pacientes VIH/SIDA con síntomas respiratorios para contribuir al conocimiento de las infecciones provocadas por estos microorganismos.

MATERIALY MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en 60 pacientes VIH/SIDA que ingresaron en las salas de hospitalización del IPK con síntoma respiratorio, de cualquier procedencia, tanto ambulatorio como sanatorial, en el período comprendido entre los meses de marzo a julio de 1998.
Criterios de inclusión en el estudio: Pacientes seropositivos al VIH o pacientes con SIDA ingresados por manifestaciones respiratorias y no haber utilizado antibióticos previamente o que los mismos fueron suspendidos por 48 horas, sino comprometía la vida del paciente.
Criterios de exclusión en el estudio: Pacientes que no reunían los criterios de inclusión o que presentaron dificultad en la recogida de la muestra de esputo.
Los datos fueron recogidos por el investigador principal a través de una planilla que se elaboró al efecto y se aplicó por medio de la entrevista personal a todos los pacientes estudiados, complementada con la observación directa, examen físico del aparato respiratorio y la revisión de las historias clínicas.
En horas de la mañana se tomó una muestra de esputo de cada paciente, y fueron procesadas para la detección de infecciones bacterianas, incluyendo cultivos para micoplasmas, y estos últimos fueron identificados por la técnica de la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR, siglas en inglés).^5,8
Se aplicó el paquete estadístico Software ESTADÍSTICA y los análisis empleados fueron: Distribución porcentual simple, diferencias de proporciones, índice de Kappa y probabilidad exacta de Fisher. Los resultados obtenidos pueden estar afectados porque en el estudio se incluyeron pacientes con infección por VIH/SIDA en diferentes etapas de evolución de la enfermedad, para su control se estratificó según las variables dependientes.

RESULTADOS

De un total de 60 pacientes VIH positivos con enfermedad respiratoria se encontró que 23 (38.3%) fueron positivos a micoplasmas y 37 (61.7%) fueron negativos.
Las características clínicas de ambos grupos se observan en la tabla 1. En el grupo de pacientes positivo a micoplasmas, 19 (82.6%) tenían SIDA y 4 (17.4%) eran seropositivos al VIH con una duración media de la infección de 6.0 ± 3 años, con una edad promedio de 34.3 ± 8.8 años, y el 87% eran hombres, los antecedentes de enfermedad respiratoria se presentaron en 19 (82.6%) y la forma clínica que predominó en 13 pacientes (56.6%) fue la infección respiratoria superior. Fueron dados de alta mejorados 13 de los casos (56.6%) y 8 fallecieron (34.7%).
En el otro grupo con micoplasmas negativo estas características tuvieron un comportamiento similar, y al compararlos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.

Tabla 1. Características de los pacientes con enfermedad respiratoria, asociada o no con la infección por micoplasmas. IPK, 1998.

FUENTE: Historias clínicas IPK.

Los parámetros humorales y radiológicos se presentan en la tabla 2. De los 23 pacientes positivo a micoplasmas, 16 (69.6%) presentaron un conteo de linfocitos CD4(+) menor de 200 cél/mm3, en 8 (34.7%) se encontró neutropenia y en 3 (13%) leucocitosis, la LDH se mantuvo elevada con un promedio de 715.7 ± 333.5 U/L y la radiología de tórax fue normal en 11 (47.9%), predominando en 7 (30.5%) el infiltrado bronco neumónico. Estos resultados no fueron significativamente diferentes con respecto al grupo de pacientes negativos a micoplasmas.

Tabla 2. Comportamiento de los parámetros humorales y radiológicos en los pacientes con enfermedad respiratoria asociado o no con la infección por Micoplasmas. IPK, 1998.

FUENTE: Historias clínicas IPK.

En la tabla 3 se muestra el comportamiento de la evolución clínica de los pacientes positivos a micoplasma, su relación con el conteo de CD4(+) y la presencia de coinfección, encontrándose que de un total de 15 casos con coinfección, 6 (40%) fallecieron y 6 de los que no la presentaron fueron dados de alta mejorados (75%). Es de señalar que todos los fallecidos (8) presentaron un conteo de CD4(+) menor de 200 cel/mm³. Las diferencias encontradas entre estas variables no tuvieron significación estadística.

Tabla 3. Comportamiento de la evolución clínica de los pacientes con Micoplasmas + y su relación con el conteo de CD4 + y la presencia de coinfección bacteriana. IPK, 1998.

FUENTE: Historias clínicas IPK.

En los 23 pacientes con micoplasmas la especie que predominó fue M. fermentans en 8 casos (34.7 %), le siguieron en orden de frecuencia el M. pneumoniae en 3 pacientes (13 %) y el U. urealyticum con 1 paciente (4.3 %). En los 15 casos (65.3 %) restantes no se identificó especie (gráfico 1).

Gráfico1. Frecuencia de las especies de micoplasmas encontrados en los pacientes estudiados. IPK, 1998.

FUENTE : Historias clínicas del IPK.

DISCUSIÓN

El 70 % de las enfermedades definitorias de SIDA están constituidas por aquellas que afectan las vías respiratorias, pudiendo representar los micoplasmas, como muchas bacterias y virus, un factor o cofactor operacional en los estadios de la historia natural de la enfermedad. ^{9, 10}
En este estudio fue encontrado este microorganismo en 23 (38.3%) del total de los casos y de este el 82.6% estaba representado por pacientes con SIDA, con un promedio de edad de 34 años predominando en el sexo masculino. Esto demuestra, que como en otras series la afectación por el VIH se da fundamentalmente entre 20 - 40 años de edad, con un predominio de 34 años.¹¹
En cuanto al sexo puede estar relacionado con la mayor frecuencia de SIDA en hombres a escala internacional y nacional, aunque la OMS estima que el número de casos nuevos de infección por VIH en las mujeres se aproximará a lo observado en los hombres.¹¹
La infección respiratoria superior predominó como forma clínica y a pesar de no conocerse la incidencia exacta de infección por micoplasmas, se ha descrito que aproximadamente el 20 % de las infecciones por M. pneumoniae cursan de forma asintomática y las manifestaciones clínicas son generalmente leves dadas por tos improductiva, fiebre, malestar y faringitis. Otros cuadros pueden incluir mialgia (45%), otalgia (31%), dolor faríngeo y/o ronquera (50%), obstrucción nasal (25%) y la neumonía puede presentarse en el 3 -13% con la característica disociación clínica radiológica de acuerdo a la severidad de estos cuadros.^{1, 2}
En cuanto a los datos del laboratorio en la infección por micoplasmas, la cifra de leucocitos puede ser normal o elevada (10 000-15 000 /µl), pero es raro que supere los 15 000 /µl.¹ En este estudio, los resultados no concuerdan, ya que 8 de los pacientes presentaron neutropenia y solamente 3 neutrofilia; esto tal vez pudiera deberse a que la muestra estuvo representada por pacientes SIDA, estadio en el cual los neutrófilos, pueden disminuir incluso hasta un conteo de menos 1000 /µl.¹²
El conteo de linfocitos CD₄(+) menor de 200 cel/mm³ se presentó en el 69.6 % de los casos, hecho que pudiera ser explicado por el efecto citopático de los micoplasmas mediado tal vez por las adhesinas que muestran homología con la secuencia aminoacídica de los linfocitos humanos CD₄(+) y con las proteínas linfocíticas del complejo de histocompatibilidad mayor (MHC) de clase II, las cuales pueden generar anticuerpos auto reactivos, cuya acción se sinergisa con el VIH. Además pueden actuar sobre el sistema inmune por medio de sus antígenos o súper antígenos induciendo la muerte programada de la célula o apoptosis en células T auxiliadoras activadas, infectadas o no; este estímulo antigénico puede también inducir una activación crónica del sistema inmune y una profunda desregulación de la compleja interrelación de cito quinas, especialmente TNF-? e IL-2 o IL-^6,8,13,14además de IL-1?, IFN -? y otros mediadores o moléculas efectoras de la replicación del virus.^7,15 Es por esto que los datos de otros autores han indicado que los pacientes con SIDA pueden ser más frecuentemente colonizados o infectados por micoplasmas que los pacientes VIH(–) o con otros inmunocompromisos, y se ha asociado con progresión rápida y desarrollo de complicaciones severas.¹⁶
Radiológicamente se encontró en el estudio que el 47.9% de los casos mostraron Rayos X de tórax normal y que la alteración radiológica que predominó fue el infiltrado broconeumónico, este comportamiento no es el reportado para estos gérmenes ya que generalmente se observa un infiltrado heterogéneo y poco denso, con aspecto de vidrio deslustrado, que suele estar situado cerca del hilio, sobre todo en los lóbulos inferiores. En el 50 % de los casos el infiltrado afecta varios lóbulos y casi siempre es bilateral. En el 25 % se comprueba pequeños derrames pleurales sin expresión clínica.^{1, 17} Sí relacionamos estos resultados con los de las formas clínicas tampoco coincidiríamos hcon la disociación clínica radiológica reportada. Debemos señalar que el alto porciento encontrado de radiografía de tórax normal pudiera ser explicado debido a que la mayoría de los casos estudiados estuvo representada por pacientes con SIDA, etapa en que la respuesta inflamatoria es escasa o nula, por lo cual no se constata imagen alterada a los Rayos X.
No se puede afirmar que exista alguna relación entre la evolución clínica, el conteo de linfocitos CD₄(+) y la presencia de coinfección en este estudio, debido posiblemente a las características del diseño, ya que se excluyeron aquellos pacientes que no reunieron los criterios de inclusión.
Uno o más agentes microbiológicos fueron identificados en 15 de los 23 pacientes con micoplasmas y dentro de ellos el grupo de los Gram(–) fue el que predominó. Se ha comentado la ocurrencia de infecciones dobles en el tracto respiratorio, donde uno de los patógenos propuestos es el M. pneumoniae asociado fundamentalmente a virus, observándose además que las sepsis por Gram(–) asociada a la injuria pulmonar producida por los M. pneumoniae o M. fermentans es uno de los factores predisponentes para el desarrollo del síndrome de distress respiratorio del adulto o enfermedad sistémica con fallo multiorgánico. ¹⁸
Un número de especies de micoplasmas tales como M. fermentans, M penetrans, M. pirum, M. genitalium, M. hominis y otros han sido repetidamente aislados en pacientes con SIDA. En la casuística de este estudio pudimos encontrar que el M. fermentans fue el que se identificó con más frecuencia, otros estudios concuerdan con estos resultados. ^{19, 20}

CONCLUSIONES

1. El 38.3% de los pacientes VIH-SIDA fueron positivos a mycoplasmas.
2. El patrón clínico – humoral – radiológico no fue diferente entre los grupos pacientes estudiados.
3. No podemos afirmar que exista alguna relación entre la evolución clínica desfavorable de los pacientes infectados por micoplasmas, el conteo de CD₄(+) y la presencia de coinfección.
4. En 15 de los 23 pacientes con Micoplasmas se aislaron otros gérmenes en el estudio bacteriológico del esputo, siendo la Pseudomona aeruginosa la más común.
5. Mycoplasma fermentans fue la especie con mayor frecuencia encontrada, y los pacientes infectados con esta especie estaban severamente inmunodeprimidos, además de colonizados por otros gérmenes, donde predominaba Pseudomona aeruginosa.

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SUMMARY

SPP mycoplasma in patients with AIDS with respiratory symptons. A prospective study in 60 AIDS patients with respiratory manifestations in the period from March to June,1998 was done finding that 23 (38,3%) were positive of mycoplasmas. Upper respiratory infection was the the clinic way which predominated this patients, 56,6% who got better were discharged an d 8 patients died. The most frequent radiologic finding was the bronchopneumonic infiltrated. In 15 of the cases coinfection with other bacteria was present.Mycoplasma fermentans was the most frequent species found in the infected patients with this specie which were seriously immmunodepressed as well as colonized with other germens, predominating the Pseudomona Aerugihosa

Subject headings: BACTERIAL INFECTIONS; MYCOPLASMA; HTLV-III; ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME

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