ARTÍCULO ORIGINAL

Neumonía adquirida en la comunidad, respuesta a la antibioticoterapia en adultos hospitalizados

Community-Acquired Pneumonia, a response to the antibiotic therapy in hospitalized adults

Cehidel Zamora Ones,^I Hanam Li Díaz,^II Aracelis Medero Oviedo,^III Odelvis Pichardo Hernández.^IV

^ILic. en Laboratorio Clínico. Máster en Enfermedades Infecciosas. Instructor. Hospital General Docente “Aleida Fernández Chardiet”. Facultad de Ciencias Médicas Mayabeque. Güines, Cuba. Correo electrónico: cehidelz@infomed.sld.cu
^IILic. en Laboratorio Clínico. Instructor. Hospital General Docente “Aleida Fernández Chardiet” Facultad de Ciencias Médicas Mayabeque. Güines, Cuba. Correo electrónico: cehidelz@infomed.sld.cu
^IIIEspecialista de I grado en Laboratorio Clínico. Asistente. Hospital General Docente “Aleida Fernández Chardiet” Facultad de Ciencias Médicas Mayabeque. Güines, Cuba. Correo electrónico: cehidelz@infomed.sld.cu
^IVLic. en Laboratorio Clínico. Máster en Enfermedades Infecciosas. Instructor. Policlínico Docente ¨Luis Li Tregent¨. Facultad de Ciencias Médicas Mayabeque. Güines, Cuba. Correo electrónico: cehidelz@infomed.sld.cu

RESUMEN

Introducción: la neumonía adquirida en la comunidad es un proceso inflamatorio pulmonar, de origen infeccioso, contraído en el medio comunitario. A pesar del desarrollo de nuevos agentes antimicrobianos continúa siendo una causa importante de complicaciones y muerte.
Objetivos: evaluar la respuesta terapéutica del tratamiento empírico aplicado a la neumonía adquirida en la comunidad, en pacientes adultos ingresados.
Método: se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo sobre adultos ingresados por neumonía adquirida en la comunidad. El grupo estudiado estuvo constituido por 182 pacientes mayores de veinte años, ingresados en el servicio de Medicina Interna del Hospital General Docente ¨Aleida Fernández Chardiet¨ del municipio Güines, provincia Mayabeque, entre marzo de 2011 y marzo de 2012 y que recibieron tratamiento antimicrobiano de forma empírica. Se evaluaron edad, comorbilidades y  tipo de tratamiento antimicrobiano y respuesta.
Resultados: presentaron comorbilidad asociada 138 pacientes (75,8%) y en 44 pacientes (24,2%) no hubo comorbilidad demostrable. El grupo de edad con más pacientes fue el de 75-94 años (37,4%). Se trataron con un solo antimicrobiano65 pacientes (35,7%) de los cuales los tratados con ceftriaxona (12,3%) tuvieron resultados más satisfactorios. La combinación más usada y de mejores resultados se obtuvo con la combinación Ceftriaxona+Amikacina usada  en 34 pacientes de los cuales 32 (27,4% del total) evolucionaron satisfactoriamente.
Conclusiones: los pacientes de más de 75 años representaron la mayor casuística de los adultos hospitalizados con neumonía en la comunidad y presentaron mayor comorbilidad. Las combinaciones de antimicrobianos fueron utilizadas en un mayor número de pacientes y la respuesta a las mismas más satisfactorios.

Palabras clave: neumonía/terapía; antibacterianos/uso terapéutico; atención primaria de salud; anciano; adulto; adulto joven; mediana edad; atención secundaria de salud.

ABSTRACT

Introduction: community-acquired pneumonia is a pulmonary inflammatory process of infectious origin, acquired in the community. In spite of the development of new antimicrobial agents, it continues being an important cause of complications and death.
Objective: to evaluate the therapeutic response of the empiric treatment applied in admitted adults patients suffering from community-acquired pneumonia.
Method: a descriptive retrospective study was carried out about adults admitted because of community-acquired pneumonia. The studied group was formed by 182 patients older than twenty years old, admitted to ¨Aleida Fernandez Chardiet¨ Teaching General Hospital in the Internal Medicine Service in Güines, Mayabeque province, from March 2011, March 2012 and received empiric antimicrobial treatment. Age, comorbidities, type of treatment and response were evaluated.
Results: 138 patients presented associated comorbidity (75,8%) and in  44 patients  (24,2%) comorbidity was not shown. The age group with more patients was 75-94 years old (37,4%). 65 patients were treated with only one antibiotic  (35,7%), the ones treated with  ceftriaxone (12,3%) had better results. The most used combination and with better results was Ceftriaxone + Amikacina used in 34 patients, from them 32 (27,4% of the  total) improved satisfactorily.
Conclusions: patients older than 75 years old represented the highest casuistic of the admitted patients with Community-Acquired Pneumonia and presented the highest comorbidity. The antimicrobial combinations were used in most of the patients with a good response

Keywords: pneumonia/therapy; anti-bacterial agents/therapeutic use; primary health care; aged; adult; young adult; middle aged; secondary care.

INTRODUCCIÓN

Por su gran morbimortalidad, junto con la gripe, las neumonías representan un azote para el hombre y cada año cobran un número importante de víctimas. Afecta a todos los grupos de edades pero principalmente a niños, adolescentes y ancianos, existe una creciente incidencia en las últimas décadas que incluyen formas graves de presentación, situación que empeorada por la presencia de gérmenes multirresistentes desde la comunidad y detección de otros del ámbito institucional.¹

Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) actualmente mantienen un lugar prominente entre las causas de muerte en todo el mundo, tanto en países desarrollados como en el tercer mundo. A pesar de las cuantiosas investigaciones y el desarrollo de agentes antimicrobianos, la neumonía continúa siendo una causa importante de complicaciones y muerte.

Las neumonías adquiridas en la comunidad constituyen la primera causa de muerte de etiología infecciosa en el mundo desarrollado, siendo la sexta causa de muerte en Estados Unidos, pues allí son diagnosticados cada año alrededor de 5,6 millones de afectados por ese proceso y al menos 1 millón requieren hospitalización.²

En España la incidencia es de 162 casos por 100 000 habitantes de los que precisaron  ingreso  hospitalario 61,4 %; mientras que en las unidades de cuidados intensivos (UCI) el 8,7 %.³

En Cuba, a pesar de todos los logros obtenidos en el campo de la salud, las neumonías en su totalidad ocupan el cuarto lugar entre las causas de muerte y el primero entre las enfermedades infecciosas, con una tasa que ascendió de 46,3 a 48,8 por 100 mil habitantes entre los años 2011 y 2012. Fue la primera entre las enfermedades infecciosas para todas las edades.⁴

Alrededor del 80% de los ingresos de Hospital General ¨Aleida Fernández Chardiet¨ del municipio Güines está representado por pacientes de más de 65 años, siendo este un grupo de gran vulnerabilidad para contraer enfermedades respiratorias representando un problema grave de salud. La literatura médica responsabiliza a un grupo de bacterias y virus fundamentalmente como responsables de la neumonía comunitaria, colocando en primer lugar al neumococo, por lo que el médico asistencial actúa con incertidumbre acerca del patógeno, si no se destaca algún elemento en concreto que lo oriente hacia el germen específico, se asume al neumococo como el patógeno y sobre esta base se selecciona el tratamiento antimicrobiano.⁵

Teniendo en cuenta la elevada frecuencia de neumonías en los pacientes que ingresan en la mencionada institución y la necesidad de aplicar tratamiento lo más precoz posible, se decidió evaluar la respuesta terapéutica del tratamiento empírico aplicado a la neumonía adquirida en la comunidad, en pacientes adultos ingresados.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo donde el universo y la muestra estuvieron constituidos por 182 pacientes ingresados en el servicio de Medicina Interna de hospital General ¨Aleida Fernández Chardiet¨ del municipio Güines, con el diagnóstico de neumonías adquiridas entre marzo de 2011 y marzo de 2012 y que recibieron tratamiento antimicrobiano de forma empírica.

Se confeccionó una planilla de recolección de datos través de la cual se tomó la información necesaria de las historias clínicas.

Se excluyeron: neumonías nosocomiales, neumonías con sospecha o evidencia de etiología tuberculosa, neumonías asociadas a enfermedades pulmonares ocupacionales, neumonías en pacientes con diabetes mellitus y VIH/SIDA, historias clínicas incompletas.

Los pacientes incluidos en la investigación ofrecieron su consentimiento informado.

Para el desarrollo del presente estudio se utilizaron las siguientes variables:

• Edad: variable cuantitativa continúa
• Comorbilidad: variable cualitativa nominal, considerando estados patológicos  y hábitos tóxicos asociados a la neumonía (pre-existentes o simultáneas a la presentación del proceso pulmonar) que pueden influir en forma variable en la evolución de la neumonía, incluyeron: EPOC, insuficiencia cardiaca, asma bronquial, malnutrición por exceso, malnutrición por defecto, tabaquismo, alcoholismo y anemia y otros (cáncer, enfermedad del tejido conectivo, malabsorción intestinal, parasitismo intestinal, cirugía reciente, enfermedad cerebrovascular, hipostatismo por demencia, hipostatismo por fractura de cadera, enfermedad diarreica, sepsis urinaria y cirrosis hepática).
• Tipo de tratamiento antimicrobiano: variable cualitativa ordinal, teniendo en cuenta el (o los) antimicrobiano(s) utilizados durante el tratamiento institucional, se clasificó en:

Monoterapia: empleo de un solo antimicrobiano aún en el caso que fuera sustituido por otro en algún momento de la evolución, pero sólo uno cada vez.
Terapia combinada: utilización de combinaciones de antimicrobianos (simultáneamente dos o más) durante el tratamiento institucionalizado.

• Evolución: clínica: variable cualitativa ordinal, considerando las manifestaciones clínicas que implican gravedad, inminencia de muerte, prolongación en el tiempo, aparición de complicaciones. Esta variable se desglosó en:

Satisfactoria (S): aquellos enfermos que mejoraron o se restablecieron sin complicaciones, con buena respuesta clínica y radiológica ante la terapéutica antimicrobiana  utilizada y con una estadía hospitalaria promedio de 7-10 días.

No satisfactoria (NS): aquellos enfermos que presentaron  complicaciones durante su ingreso, no respondieron adecuadamente a la antibioticoterapia, requiriendo incluso cambios de antimicrobianos; tuvieron estadía hospitalaria de más de 10 días o que fallecieron o que fueron trasladados a unidades de atención especializada (UCI; Instituto de Neumología, etc.)

Se confeccionó una  base  de  datos  para  el  almacenamiento y organización  de  la  información  obtenida  a través  de historias clínicas, creadas al efecto.
El análisis estadístico de los porcentajes se realizó usando la tabla de contingencia a través de la dócima X2  (Steel and Torrie 1988). En los casos en que se alcanzó diferencias significativas (P<0.05, P<0.01 ó  P<0.001) se aplicó la dócima de comparación Múltiple de Duncan (1955).

Se utilizó el software estadístico InfoStat (V1.0) para el procesamiento de la información.

RESULTADOS

De los pacientes del estudio presentaron comorbilidad  138 (75,8%) y en 44 pacientes (24,2%) no hubo comorbilidad demostrable. Los grupos con menor comorbilidad son el de 95 años y más (3,3%) y el de 20-34 años (1,6%), aunque coincide que son los grupos de menor casuística, como se puede apreciar en la tabla 1.

Tabla 1. Comportamiento de la comorbilidad en el universo de estudio de acuerdo al grupo de edad.

De los 182 pacientes que recibieron terapia antimicrobiana empírica;  65 (35,7%) son tratados con solo un antimicrobiano, como se describe en la tabla 2. Los más utilizados son penicilina, ceftriaxona y cefazolina respectivamente, del grupo que recibió tratamiento con penicilina (18 pacientes) solamente el 9,2% tiene una evolución satisfactoria y el 18,5% no respondió adecuadamente. Sin embargo el grupo tratado con ceftriaxona (12 pacientes) el 12,3% evoluciona satisfactoriamente observándose una diferencia significativa con los que se comportan de forma no satisfactoria (6,2%). En la presente serie se obtiene respuesta satisfactoria con monoterapia en 27 pacientes (41,5%) correspondiéndole los mejores resultados a las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona).     

Tabla 2. Antimicrobianos más utilizados en monoterapia y respuesta al tratamiento.

EE: Error estándar  ***
P< 0.001
NS: P>0.05

En la tabla 3 se puede observar los antimicrobianos utilizados en la terapia combinada, aplicada a 117 pacientes (64,3 %). La combinación más usada y de mejores resultados es la  Ceftriaxona+Amikacina usada  en 34 pacientes de los cuales 32 (27,4% del total) evolucionan satisfactoriamente y solamente 2 pacientes (1,7%) de forma no satisfactoria.

Otras combinaciones muy utilizadas y con resultados convincentes son Penicilina + Amikacina y Cefotaxima+Amikacina.

Tabla 3. Antimicrobianos más utilizados en terapia combinada y respuesta al tratamiento.

EE: Error estándar
*** P< 0.001

Leyendas: Ceftr: Ceftriaxona, Vanco: Vancomicina, Amika: Amikacina

DISCUSIÓN

La incidencia y mortalidad de la neumonía adquirida en la comunidad se incrementan con la edad y en aquellos con más de 60 años es de 40 % aproximadamente, debido fundamentalmente a la existencia de  algunas enfermedades subyacentes que aumentan el riesgo de padecer neumonía^6,7 edades que coinciden con este estudio. Se ha determinado  mayor riesgo de padecer neumonía adquirida en la comunidad a partir de los 65 años,  rango de edad donde se superponen múltiples comorbilidades, demostrado por un estudio realizado en la Universidad Médica de Ciego de Ávila⁸ y citado por otros autores^3-5,9

El tratamiento debe ser aplicado lo antes posible, las pruebas de laboratorio requieren de un periodo de tiempo que puede ser crucial para los pacientes. Estudios realizados en Chile revelan que en la mayoría de los casos  se desconoce el germen causal los que puede estar dado por etiología viral, aunque el  S. pneumoniae es el agente causal  más identificado,^11,12 y el tratamiento sobre la base empírica debe ser aplicado siguiendo la opción más posible, lo que ha sido citado por diversos  autores.^5-11-14 Deben considerarse en cada caso diversos factores como alergias medicamentosas, tolerancia, interacciones medi­camentosas, uso previo de betalactámicos, macrólidos o fluoroquinolonas, potenciales eventos adversos y costos.^15,16

Uno de los principales dilemas al tratar enfermedades infecciosas en la actualidad es la resistencia a los antibióticos fundamentalmente a la penicilina, como ha sido reconocida, ^5-12-13 se reporta resistencia a la misma en el 25% de las cepas de S. pneumoniae según el manual Merck de diagnóstico y tratamiento.¹⁴ Este patógeno es  el agente causal de la mayoría de las neumonías extrahospitalarias, y la respuesta a la respuesta a un antibiótico como es el caso de la penicilina no fue la idónea.

En el presente estudio los mejores resultados de la monoterapia  corrieron a favor, de  las cefalosporinas de tercera generación principalmente de la ceftriaxona. De acuerdo con los planteamientos de varios autores en estudios similares justifica el uso de monoterapia en el caso de cefalosporinas de tercera generación, o fluoroquinolonas del tipo del levofloxacino especialmente en  ancianos.^5-13,14

Según un grupo de autores de diferentes instituciones en un estudio realizado en La Habana afirman que en aquellos casos en los que por motivos clínicos se decide el ingreso, y donde el S. pneumoniae sigue siendo el patógeno causal más frecuente, se recomienda usar monoterapia solo con nuevas quinolonas (Levofloxaxino), todos por vía endovenosa con duración de 10-14 días.¹⁶ El grupo ConsenSur II no recomienda el uso de un solo antimicrobiano en pacientes hospitalizados, pues la prevalencia de microorganismos resistentes, especialmente aquellos que producen un amplio espectro de β-lactamasas, es extremadamente alto en América Latina.¹³

Sin embargo la  sociedad Argentina de Infectología, en Buenos Aires, Argentina plantea discrepancias entre  la necesidad de realizar monoterapia con betalactámicos o tratamiento combinado con macrólidos o fluoroquinolonas, basados en estudios retrospectivos que sugieren la superioridad de la combinación de betalactámicos más macrólidos en pacientes hospitalizados, particularmente aquellos con enfermedad severa.

Dichos estudios no son concluyentes, por lo cual la administración de tratamiento combinado no parece necesaria en NAC no graves.¹⁵ Aunque existe en consenso generalizado sobre la necesidad de asociar antibióticos cuando se desconoce el germen ya que esto significa desconocimiento de la virulencia, de la capacidad invasiva y de la predisposición a las complicaciones por tanto se propone combinar antimicrobianos para garantizar un espectro amplio ante cualquier tipo de germen.¹³

Según estudio realizado en Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez en Matanzas, las combinaciones de antimicrobianos que aportaron mejores resultados fueron: betalactámicos (cefalosporina de tercera generación) más quinolona (ciprofluoxacino) en primer lugar, con macrólido (azitromicina) en segundo lugar; y en casi igualdad de proporción aminoglucósido (amikacina) más betalactámicos (ceftriaxone, ceftazidima).³

El grupo ConsenSur II prefiere la combinación de aminopenicilina/inhibidor de β-lactamasacomo la opción primaria a ceftriaxona, debido a la potencial variedad y contagio de bacterias gramnegativas con múltiple resistencia a este último fármaco en el ambiente hospitalario. Por lo que recomienda para pacientes manejados en salas de medicina  general o en sala de enfermería del hospital, una aminopenicilina asociada con un inhibidor de β-lactamasas administrados en forma oral o intravenosa (iv) es decir, amoxicilina/ clavulanato, amoxicilina/sulbactam o ampicilina/ sulbactam(iv). Ceftriaxona o “fluoroquinolonas respiratorias” están propuestas como alternativas.¹³

La nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) propone el uso de la amikacina a razón de 15mg/kg/24h intravenosa sola o asociada y la tobramicina a razón de 6mg/kg/24h en dosis única pero en asociación con otros antimicrobianos.¹⁷

En la presente se obtuvo mejores resultados en aquellos pacientes donde se utiliza terapias combinadas, siendo la  Ceftriaxona+Amikacina la  que más se usa y con mejores resultados. Por lo que coincide con lo planteado anteriormente, tanto en el contexto nacional como internacional siendo la mejor opción asociar antimicrobianos, por ser la opción más aceptada para el tratamiento en pacientes hospitalizados de la NAC. Sin embargo no se dispone de un rango amplio de posibilidades terapéuticas por restricciones en el uso de antimicrobianos en los pacientes adultos en salas abiertas de medicina, prioridad que se reserva para los pacientes que  ingresan en UCI. Por ejemplo  no se pudo disponer de claritromicina, doxiciclina.

Es bueno señalar que en los casos donde la administración de un solo antibiótico no resulta, se utiliza posteriormente combinaciones antimicrobianas con  resultados satisfactorios.

Los antibióticos son la piedra fundamental del tratamiento de la neumonía, pero pueden causar daño. Actualmente se recomienda una duración de 5 días de tratamiento en neumonías de severidad baja, esta es menor que en previas recomendaciones. Esta recomendación incluye una advertencia de seguridad para los pacientes a los que sugiere buscar consejo médico si no sienten mejoras y a los médicos clínicos les sugiere extender el tratamiento si los resultados no son los esperados.¹⁸

El uso de antibióticos por tiempo prolongado, así como la terapia con dos fármacos deber reservarse para pacientes con NAC de moderada a alta severidad.

Existen estudios que muestran otros medicamentos que pudieran apoyar los antimicrobianos, estas investigaciones acerca del desarrollo de los modificadores de la respuesta inmunitaria del huésped, y los enfoques pro inflamatorio,  muestran prósperas terapias para el tratamiento, aunque han obtenido beneficios teóricos, están todavía en etapa de ensayos clínicos 19 y no son propuestos en esta investigación.

Por lo que se concluye que las personas mayores de 75 años fueron el grupo más representativo en los adultos hospitalizados por NAC y los que presentaron más comorbilidades. Las combinaciones de antimicrobianos en un mayor número de pacientes y la respuesta a las mismas resultaron más satisfactorias.

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Recibido: 20 de octubre del 2015
Aprobado: 8 de abril del 2016

Lic. Cehidel Zamora Ones. Lic. en Laboratorio Clínico. Máster en Enfermedades Infecciosas. Instructor. Hospital General Docente “Aleida Fernández Chardiet”. Facultad de Ciencias Médicas Mayabeque. Güines, Cuba. Correo electrónico: cehidelz@infomed.sld.cu

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