INTRODUCCIÓN
En Cuba, en el año 2005 la mortalidad bruta por enfermedades del sistema circulatorio fue la de mayor incidencia con 306 por cada 100 000 habitantes 1, lo cual no es diferente para el resto de los países del mundo occidental 2. La angina de pecho (AP) y el infarto agudo del miocardio (IAM) son las causas mas frecuentes de estas defunciones 1. De todos los pacientes atendidos en una unidad de emergencias médicas por sufrir un síndrome coronario agudo (SCA) 3, los diagnósticos de angina estable (AE), angina inestable (AI) y/o infarto agudo del miocardio (IAM) sin elevación del s-t (IAMNST) son el 75%, mientras que el infarto agudo del miocardio con elevación el segmento s-t en el electrocardiograma (IMAST) es el 25%. Las manifestaciones del electrocardiograma claves para el diagnóstico del SCA sin onda Q patológica (SCANQ), son las alteraciones del segmento s-t y de la onda t presentes en el 35-50% de los pacientes, así como bloqueo de rama izquierda y anomalías de la conducción intraventricular, según el reporte de la literatura consultada 4. En nuestro medio, la valoración de estos pacientes por medio de las manifestaciones clínicas y del ECG es crucial, pues la determinación de enzimas y biomarcadores que ayudan a definir y clasificar estos enfermos no están disponibles en los respectivos laboratorios clínicos. Los pacientes con SCANQ que sufren de una AI, IAMNST e IAMNQ, tienen como causa anatomo- patológica en mas del 90% de los casos, según lo acotado por varios autores 5-7, la oclusión incompleta, o sea hasta del 85% de la luz de la arteria coronaria culpable, por una placa de ateroma fisurada, trombosada o desprendida que disminuye considerablemente el flujo sanguíneo a la porción de miocardio correspondiente; por lo que deben compartir similares características clínicas, electrocardiográficas y angiográficas, pero hasta el momento la literatura consultada no se refiere a todos como un grupo único, sino más bien como entidades aisladas y diferentes por su evolución y la manera de ser tratadas, por lo que decidimos caracterizar a estos pacientes.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio transversal, prospectivo y descriptivo, en 50 pacientes atendidos con el diagnóstico de SCANQ en la UCI del hospital general “Leopoldito Martínez” del municipio San José de las Lajas, que incluían los diagnósticos de angina inestable (AI), infarto agudo del miocardio con y sin supradesnivel del s-t (IAMST, IAMNST) que no desarrollaron onda Q (IAMNQ), a los cuales se les realizó la angiografía coronaria en un período de dos años, comprendido desde el 28 de febrero del 2004 hasta el 1ro de marzo del 2006. A todos los pacientes se les realizó electrocardiograma (ECG) convencional de 12 derivaciones con el equipo CARDIOCID digital, en decúbito supino, durante su estancia en la sala de emergencias y a diario en la UCI. Todos los pacientes fueron estudiados según las siguientes variables: edad, sexo, manifestaciones electrocardiográficas, magnitud y localización angiográfica de las lesiones ateromatosas de las arterias coronarias. Se aplicó el análisis estadístico simple de números y proporciones mediante un sistema de cómputo digital.
RESULTADOS
Tabla 1. Distribución por edad y sexo de los pacientes con SCANQ atendidos en la sala de emergencias y sometidos a la angiografía coronaria.
Edad |
Masculino. |
Femenino. |
Total. |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
Menos de 40. |
1 |
3.4 |
0 |
0 |
1 |
2 |
De 40 a 60. |
9 |
34.6 |
10 |
41.6 |
19 |
38 |
Mas de 60. |
16 |
61.5 |
14 |
58.3 |
30 |
60 |
Total. |
26 |
100 |
24 |
100 |
50 |
100 |
Fuente. Expedientes clínicos
La tabla 1 muestra que predominaron los mayores de 60 años, con 30 pacientes para un 60%, donde el grupo masculino fue mas frecuente con 16 pacientes para un 61.5 %, que el sexo femenino con 14 y 58.3% respectivamente. En el grupo etáreo de 40 a 60 años predominó el sexo femenino con 10 pacientes para un 41.6%, sobre los hombres con 9 y 34.6% respectivamente. La edad mínima de los pacientes en ambos sexos, fue como promedio de 38.5 años, mayor en el femenino con 46 años, que en el masculino con 31 años. La edad máxima fue como promedio de 68.5 años en ambos sexos, mayor en los hombres con 72 años, que en las mujeres con 65 años. La edad media para ambos grupos fue de 56.2 años, ligeramente mayor en el grupo femenino con 55.5 años, que en el grupo contrario con 51.5 años.
Tabla 2. Alteraciones electrocardiográficas mas frecuentes en pacientes con SCANQ atendidos en la sala de emergencias y sometidos a la angiografía coronaria
Alteraciones
ECG |
Masculino |
Femenino |
Total |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
S-T negativo. |
9 |
50 |
7 |
41.1 |
16 |
45.7 |
S-T positivo. |
8 |
44.4 |
8 |
47.0 |
16 |
45.7 |
Onda T invertida. |
7 |
38.8 |
8 |
47.0 |
15 |
42.8 |
BCRIHH. |
5 |
27.7 |
2 |
11.7 |
7 |
20 |
Onda T bifásica. |
4 |
22.2 |
1 |
5.8 |
5 |
14.2 |
Fib. Auricular. |
2 |
11.1 |
1 |
5.8 |
3 |
8.5 |
T.V. no sostenida. |
2 |
11.1 |
1 |
5.8 |
3 |
8.5 |
Fuente. Expedientes Clínicos.
En la tabla 2, se observa que el infradesnivel y el supradesnivel del segmento s-t fueron las mas frecuentes con 16 pacientes para un 45.7% cada uno. La distribución por sexo en pacientes con s-t negativo, muestra que fue mayor el grupo masculino con 9 pacientes para un 50%, que las mujeres con 7 y 41.1% respectivamente. El s-t positivo predominó en el sexo femenino con 8 pacientes para un 47%, sobre el grupo contrario con 8 y 44.4% respectivamente. La onda t invertida fue la segunda en incidencia; esta fue mas frecuente en las mujeres con 8 pacientes para un 47%, que en los hombres con 7 y 38.8% respectivamente. El bloqueo completo de rama izquierda (BCRIHH) fue la tercera manifestación y predominó en el sexo masculino con 5 pacientes para un 27.7%, sobre las mujeres con 2 y 11.7% respectivamente. La onda t bifásica, la fibrilación auricular y la taquicardia ventricular tuvieron mucha menor incidencia y fueron mas frecuentes también en el sexo masculino. Alrededor del 70 % de los pacientes de ambos sexos, tenían alteraciones electrocardiográficas.
Tabla 3.Hallazgos de la angiografía coronaria y su distribución anatómica, en pacientes con SCANQ atendidos en la sala de emergencias médicas
Hallazgos de la
angiografía |
Un vaso. |
Dos vasos. |
Tres vasos. |
Total. |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No significativos. |
1 |
2.2 |
3 |
6.6 |
0 |
0 |
4 |
8.8 |
Significativos. |
11 |
24.4 |
23 |
51.1 |
7 |
15.5 |
41 |
91.1 |
Total. |
12 |
26.6 |
26 |
57.7 |
7 |
15.5 |
45 |
100 |
Fuente. Expedientes Clínicos.
La tabla 3 muestra los hallazgos de la angiografía coronaria en los pacientes con SCANQ atendidos en nuestro centro. En el grupo de pacientes que tenía lesiones ateromatosas de arterias coronarias, predominó el grupo con enfermedad de dos vasos, con 26 pacientes para un 57.7%. De 45 pacientes en los que se encontraron lesiones, 41 tenían lesiones significativas para un 91.1%, mayor que los del grupo con lesiones no significativas con 4 pacientes para un 8.8%. En el grupo con lesiones significativas predominaron los que tenían enfermedad de dos vasos con 23 pacientes para un 51.1%, sobre los pacientes con enfermedad de un vaso con 11 y 24.4% respectivamente. Los pacientes con enfermedad de tres vasos tuvieron menor incidencia con 7 y 15.5% respectivamente. Nuestra casuística muestra una mayor incidencia de pacientes con afectación ateromatosa (90%), que el reportado por Pryor et al 19 con el 82%; tampoco concuerda con la distribución de las lesiones angiográficas, pues nuestro estudio demostró una mayor incidencia de la enfermedad de dos vasos, seguido en orden de frecuencia por la de uno solo y la de tres vasos coronarios respectivamente. De 50 pacientes, 45 tenían lesiones coronarias (significativas y no significativas), para un 90%, mayor que los que no la presentaban con 5 y 10% respectivamente.
DISCUSIÓN
Nuestros datos se corresponden con lo reportado por otros autores (8,9), que informan una mayor frecuencia pacientes ancianos atendidos en salas de emergencias y en la UCI con SCANQ. Según la literatura consultada (10), en pacientes con síndrome coronario agudo de cualquier tipo, predomina el sexo masculino a partir de los 45 años; las féminas son mas numerosas como grupo etáreo a partir de los 55 años al perder el factor protector antiaterogénico del endotelio vascular que les proporciona la secreción hormonal de estrógenos y progestágenos en la etapa premenopáusica (10). Scanlon et al 11 plantean, que a diferencia del sexo femenino, los hombres con SCANQ se benefician mas, tanto del tratamiento medicamentoso como de los procederes angiográficos coronarios y de la revascularización coronaria, por lo cual tienen tasas de mortalidad mas baja 11. Horwitz et al 12, reportan un 66% de incidencia de alteraciones electrocardiográficas en pacientes con AI y/o IAMNQ, menor que lo reportado por este autor con un 70% de pacientes con dichas afectaciones; sin embargo, concordamos con las incidencias de depresión del segmento s-t informada por Mayer et al 13 que plantean un 50% de esta alteración; donde predomina también el sexo masculino. Se plantea en la literatura consultada 14 que en pacientes con AI y/o IAMNQ, la depresión o la elevación transitoria del segmento s-t y los cambios de la onda t se relacionan con un peor pronóstico, cuando el dolor anginoso ocurre espontáneamente o con la actividad mínima 15. Otros estudios demuestran 16,17 que en estos pacientes, la nueva desviación del segmento s-t, aún de solo -0.05 mvolt, tiene valor como elemento específico de isquemia y pronóstico a la hora de realizar la estratificación de riesgo. Sin embargo, los cambios de la onda t tienen una alta sensibilidad, pero una baja especificidad de isquemia aguda, relacionándose más con la presencia de miocardio viable o recuperable 17. Papapietro et al 18 han demostrado que el 15% de los pacientes con AI y/o IAMNST, pueden tener manifestaciones clínicas de isquemia miocárdica, un ECG “negativo” y enfermedad ateromatosa severa de arterias coronarias cuando se realiza la angiografía, lo cual indica que la clínica cobra tanto peso como los complementarios en la evaluación de los pacientes con SCANQ. Nuestra casuística muestra una mayor incidencia de pacientes con afectación ateromatosa (90%), que el reportado por Pryor et al 19 con el 82%; tampoco concuerda con la distribución de las lesiones angiográficas, pues nuestro estudio demostró una mayor incidencia de la enfermedad de dos vasos, seguido en orden de frecuencia por la de uno solo y la de tres vasos coronarios respectivamente.estos hallazgos no se corresponde con el reporte de otros autores 20,21, que informan mayor frecuencia de enfermedad de tres vasos, seguida por la de dos vasos y la de un solo vaso, en ese orden respectivamente. Para investigadores como Yusuf et al 22, de los pacientes con AI en los que se practica una arteriografía, la distribución de las lesiones estenóticas en las coronarias es la siguiente: un cuarto con afectación de un solo vaso, un cuarto dos vasos, otro cuarto tres vasos; el 10% tiene una estenosis significativa de la arteria coronaria izquierda y otro 15% tiene un estrechamiento de menos del 50% o vasos normales en la angiografía. Los resultados de este autor, no se corresponden con estos datos.
CONCLUSIONES
En pacientes con SCANQ sometidos a la angiografía coronaria, predominan el sexo masculino. La edad mínima y media es mas baja en los hombres. El sexo y grupo de edad más numeroso fue el masculino y mayor de 60 años.
Más de dos tercios de los pacientes con SCANQ sometidos a la angiografía coronaria, tienen alteraciones en el ECG. Las de mayor incidencia fueron el s-t negativo, el supradesnivel del s-t y la onda t invertida. El supradesnivel del s-t y la onda t invertida fueron mas frecuentes en el sexo femenino. El resto de las alteraciones del ECG fueron mas frecuentes en el masculino. El 90 % de los pacientes con SCANQ atendidos en la sala de emergencias tienen alteraciones angiográficas. Predominó el grupo con lesiones significativas. La enfermedad de dos vasos coronarios fue la más frecuente, seguido por la de uno y de tres vaso respectivamente.
Se recomienda clasificar los pacientes con AI, IAMNST e IAMNQ bajo la denominación (SCANQ) con el fin de encauzar las pruebas diagnósticas y aplicar la terapéutica más eficaz.
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SUMMARY
Fifty patients who were assisted in the Intensive Care Unit with diagnosis of acute coronary syndrome without Q pathological waves (SCANQ), that included the diagnoses of unstable angina, acute infarct of the myocardium with and without supraunevenness of ST that did not develop wave Q, to whom it was made an angiography and electrocardiogram between the 28th of February of 2004 until March 1st 2006 were characterized. The results showed predominance of the masculine sex and over 60 years. The 70% had electrocardiographic alterations. S-t negative, s-t positive and inverted t wave were most frequent. The 90% of the patients had coronary angiographic injuries; the two vessel disease was the predominant one, followed by the one and three vessel respectively. It is recommended to approach these as members of a same syndrome with the purpose of channeling the diagnostic tests and applying the most effective therapeutic.
Subject Headings: INTENSIVE CARE; CORONARY DISEASE
Dr. Richard Alexander Sera Blanco
E-mail: richardsera@infomed.sld.cu
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