Revista de Ciencias Médicas (La Habana)

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Revista de Ciencias Médicas La Habana 2005;11(1)

HOSPITAL GENERAL DOCENTE ALEIDA FERNNDEZ CHARDIET, GINES.

HEPATITIS C: ESTRUCTURA VIRAL Y EPIDEMIOLOGA

Dra. Isaura Rodrguez Gardn.

Especialista de I grado en Gastroenterologa

RESUMEN.

Se realiza una revisin bibliogrfica en la que se expone las caractersticas estructurales del virus de la Hepatitis C a la luz de los hallazgos ms recientes de la biologa molecular, en la que se incluye la relacin de estructura con las opciones teraputicas, adems se exponen detalladamente los principales elementos epidemiolgicos tales como: de transmisin, grupos de riesgos y distribucin geogrfica de diferentes tipos y subtipos.

Descriptores DeCS: HEPATITIS VIRAL NO-A NO-B

INTRODUCCIN.

La hepatitis es un trastorno provocado por diversos factores capaces de generar inflamacin del tejido heptico, originando con ello la lesin o destruccin de los hepatocitos y alteraciones en la arquitectura de dicho tejido.

En la mayora de los casos este proceso inflamatorio se desencadena cuando el sistema inmune lucha contra las infecciones causadas por determinados virus o cuando un sistema inmune hiperactivo es capaz de atacar a sus propias clulas hepticas. Adems, puede ser producido por otros factores secundarios como drogas, alcoholismo, sustancias qumicas diversas, entre ellas frmacos, (halotano, isoniacida, metil dopa, fenitona, sulfamidas, entre otros), y txicos ambientales.

Esta enfermedad tiene una evolucin muy variable, pudiendo ir desde una afeccin autolimitada, con recuperacin total, hasta formas ms prolongadas que llevan a una enfermedad crnica que persiste toda la vida.

En algunos casos la hepatitis aguda evoluciona a una afeccin crnica, pero la hepatitis crnica tambin puede presentarse de forma aislada. Generalmente las hepatitis crnicas experimentan grados variables de gravedad dependiendo del tiempo y del grado de lesin del hgado.

La hepatitis aguda puede iniciarse de forma brusca o progresiva, pero tiene un curso limitado y raramente dura ms de uno a dos meses. En escasas ocasiones puede causar lesin heptica grave.

La hepatitis C se distingue por su persistencia, siendo la evolucin a formas crnicas de la enfermedad patente en ms del 80% de los casos .De hecho el 90% de las personas infectadas no presentan sntomas clnicos 1,2.

Esta infeccin crnica tiene el riesgo de fibrosis portal hasta llegar a establecer cirrosis, tras la cual el sujeto desarrolla insuficiencia heptica y hepatocarcinoma. La progresin a la fibrosis es la norma para todos los individuos, ms lenta en los primeros 10 aos, pero ms rpida en los siguientes 10 aos. El pronstico individual es muy difcil de establecer, pero generalmente el 20% de los adultos tienen cirrosis tras 10 aos de infeccin 3. Entre el 0.4 y 2.5% desarrolla hepatocarcinoma 1,2.

La hepatitis C no es una enfermedad puramente inflamatoria sino una entidad en la que predomina la fibrosis como elemento fundamental que explica la naturaleza de esta infeccin. La progresin de la hepatitis C es lineal, la intensidad de la fibrosis se corresponde con el tiempo de evolucin 4.

La progresin de la fibrosis parece estar influenciada por diversos factores que determinan su pronstico y evolucin como son la edad, la va de transmisin, la duracin de la infeccin y el sexo 5.

Hasta finales del siglo pasado slo se haban identificados pocos virus de hepatitis, entre ellos el A, B y D. Fue en 1987 que Michael Houghton y colaboradores descubrieron parte del material gentico del virus de la hepatitis C (VHC) y en 1990 ya estuvo disponible una prueba diagnostica de anticuerpos. A partir de entonces este virus ha sido reconocido como el principal agente causante de las hepatitis NoA-NoB 2.

Dado lo relativamente reciente del descubrimiento de este virus, con los rpidos avances en su conocimiento, posibilitado por el gran desarrollo de la biologa molecular, as como por las caractersticas de su evolucin clnica, es que nos proponemos los objetivos siguientes:

  1. Exponer los elementos fundamentales de la estructura viral.
  2. Sealar los aspectos epidemiolgicos ms relevantes de la hepatitis viral C.
Desarrollo.
ESTRUCTURA VIRAL.

El virus de la hepatitis C se clasifica dentro del gnero Hepacivirus de la familia Flaviviridae. Es un virus esfrico de aproximadamente 50nm de dimetro. Consta de una envoltura glicoprotica que contiene lpidos y un genoma de cadena positiva de unos 9600 nucletidos de longitud, que codifica un precursor de lipoprotenas de gran tamao, segmentado simultneamente con el proceso de cotraslacin y de postraslacin para producir protenas particulares estructurales (nucleocpside y envoltura) y no estructurales. El orden de los genes codificantes es, 5-C-E1-E2-p7-NS2-NS3-NS4A-NS4B-NS5A-NS5B-3. (figura 1)6,7


El gen C, de 190 aminocidos, constituye la sub-unidad bsica de la protena de las nucleocpside.

Una caracterstica del gen E es la presencia de una regin hipervariable que codifica dos glicoprotenas de envoltura, (E1 y E2), implicadas en la unin a receptores celulares y su posterior fusin, es decir en la entrada del virus dentro de la clula husped.

Los genes NS2 y NS3 codifican dos proteasas que intervienen en el procesamiento de la regin no estructural, mientras que el gen NS4A acta como cofactor de la actividad de una enzima serin-proteasa de NS3.

NS5 da lugar a dos productos fosforilados (cuya funcin se desconoce), y NS5B contiene el dominio RNA polimerasaRNA dependiente, esencial para la replicacin viral 6,7.

Este virus RNA se caracteriza por un alto grado de heterogenicidad genmica como consecuencia de la incapacidad de la RNA polimerasa para corregir errores durante la replicacin7,8.

Hasta ahora se ha hecho la identificacin filogentica de 6 genotipos bsicos con ms de 100 subtipos9,10.

Tener un tipo gentico de virus especfico, puede ser el factor ms importante para predecir el dao heptico ulterior, pues es el factor que ms influye en la respuesta al tratamiento anti viral. As, los pacientes infectados por genotipo 2 y 3 responden ms rpidamente y tienen tasas de respuesta mantenida dos o tres veces superiores a las de los infectados por genotipo 110,11.

La alta taza de mutacin del virus unido a su tolerancia a la diversidad gentica, favorecen el establecimiento de complejas mezclas de virus relacionados en el mismo paciente.

La baja fidelidad de la maquinaria de replicacin viral del VHC nunca est presente in vivo como poblacin homloga de genomas RNA idnticos, sino como una mezcla de genomas divergentes, aunque prximamente relacionados, mostrando una distribucin que sigue un modelo de quasiespecies 8,9,12.

La consecuencia evolutiva a largo plazo de esta heterogenicidad es la aparicin de grupos virales genticamente distintos.

La distribucin de quasiespecies representa una ventaja adaptativa y tiene numerosas implicaciones biolgicas, como el establecimiento de infeccin persistente por seleccin de mutantes de escape a los anticuerpos neutralizantes y linfocitos T, la seleccin de mutantes resistentes a frmacos antivirales, los cambios en la virulencia o patogenicidad del virus y seleccin de mutantes de escape frente a vacunas, entre otras 6.

Estudios clnicos y experimentales realizados antes y despus del descubrimiento del VHC sugeran que la infeccin natural del VHC no induce una proteccin inmunolgica en el husped, pudiendo ser los individuos reinfectados en varias ocasiones con RNA-VHC homlogo o heterlogo 10,13.

El organismo de algunas personas se defiende del virus de la hepatitis C produciendo una sustancia llamada interfern-gamma. Aunque estn en contacto con el virus no llegan a infectarse. Una gran proporcin de los individuos que entran en contacto con VHC adquieren la infeccin y muchos la cronifican, es decir, el organismo es incapaz de eliminarlo o crear defensas efectivas contra l. Si embargo se sabe que algunas personas que estn en contacto con el virus no adquieren la infeccin, porque producen gran cantidad de interfern-gamma, lo que explica porqu no llegan a infectarse.

El virus es eliminado inmediatamente, la actuacin es tan rpida que a otros mecanismos de defensa, como la produccin de anticuerpos, no les da tiempo a ponerse en marcha14.

EPIDEMIOLOGA

Los diferentes genotipos pueden aparecer en cualquier parte del mundo pero existen diferencias en cuanto a su distribucin geogrfica.

De acuerdo con la organizacin mundial de la salud se estima que alrededor de unos 170 millones de personas estn infectadas de hepatitis C, es decir, el 3% de la poblacin mundial 1,6.9.15.

En Estados Unidos 4 millones de personas, que representan una tasa de prevalencia del 1.3%, estn infectados por el VHC y de ellas 2.7 millones se estima son portadores crnicas, responsables de 8 000 a 10 000 muertes cada ao, evolucionando a la cirrosis heptica entre el 20 y 30% de los casos despus de 20 aos y el 4% desarrollan cncer de hgado 11.

En Mongolia y la regin septentrional y central de frica se registran algunas de las mayores tasas de prevalencia, (2.5 - 5%), as como en algunos pases de Amrica del Sur, como Brasil 16,17.

En cuanto a Europa, la prevalencia de VHC vara de unos pases a otros, siendo de 0.04 - 0.9% en Alemania y Holanda, y del 1.4 3.8% en Italia y Espaa. As mismo se ha observado en estos pases que dicha prevalencia es entre 8 y 15.6% ms elevada en grupos de riesgo, -tales como homosexuales y HIV positivos-, en relacin con la poblacin general 18.

En Cuba en el ao 2001 tena una tasa de incidencia de 0.5-1% 19.

Fifura 2. Distribución aproximada de la prevalencia y distribución genotípica del VHC.

Los genotipos varan segn los pases. En Estados unidos predomina 1a y1b; en el norte de frica el tipo 4; en China el 1b; en Nepal, India y Pakistn el genotipo 3. En Sudfrica el genotipo 5 es el causante de alrededor el 50% de las infecciones del VHC. El genotipo 6 se encuentra en el sudeste asitico. (figura 2)16,17.

Los estudios de prevalencia detectan en la poblacin general 0,5 - 2% de sujetos anti-VHC positivos en todo el mundo7,11..

El perodo de incubacin del virus es entre 15 -160 das (media 50). Es transmitido por exposicin percutnea de forma repetida a sangre y derivados. Se ha identificado un posible factor de riesgo en el 90% de los casos. En el 10% restante no se ha podido identificar la fuente de infeccin.

La exposicin ocurre, fundamentalmente, con el uso de drogas por va parenteral, trasplante de rganos slidos a partir de donantes infectados, prcticas mdicas no seguras, exposicin ocupacional a sangre infectada, nacimiento de un hijo de madres infectadas, relaciones sexuales con personas infectadas con VHC, prcticas sexuales de alto riesgo y, posiblemente, el uso de cocana nasa 9,20.

La transmisin por transfusiones de sangre y sus derivados fue prcticamente eliminada desde 1992 cuando se inicio la aplicacin del test para la deteccin del VHC a todos los donantes La incidencia de hepatitis C en personas que haban recibido una transfusin de sangre estaba entre el 5-13%, disminuyendo a partir de entonces a cifras por debajo del 1% 21.

Las mayores cifras de prevalencia (15 - 50%) ocurren en personas que estn en crceles, vagabundos, adictos a drogas por va parenteral y en personas con hemofilia tratados con factores de la coagulacin antes de 199217,22.

La hemodilisis es considerada otra ruta iatrognica de transmisin. Parece existir una correlacin directa entre la duracin de la dilisis y el nmero de transfusiones recibidas; el uso compartido de mquinas de dilisis entre pacientes positivos de VHC y pacientes negativos; y la transmisin nosocomial por el personal de dilisis9,17,23.

Los tatuajes, perforaciones, escarificaciones y acupuntura han sido sealadas como posibles factores de riesgo, por el uso de equipos o instrumentales contaminados. Esta va de transmisin es rara9,17,22,24.

El personal sanitario tiene una prevalencia de infeccin igual a la poblacin general. El riesgo tras un pinchazo accidental es bajo, alrededor del 2%. En caso de ocurrir ste, se recomienda antiVHC, RNA-VHC y ALT en el momento de la exposicin y en la segunda y octavas semanas posteriores. Los grupos de mas riesgo son cirujanos, gineclogos, personal de hemodilisis, internistas y personal de las salas de urgencia6.

La transmisin intrafamiliar, no sexual, es una va especulativa que incluye el uso comn de cepillos dentales, cuchillas de afeitar e instrumentos para el cuidado de las uas6.22.

La transmisin sexual es poco eficaz. Los expertos consideran que en relaciones sexuales mongamas de larga duracin en que uno de los miembros de la pareja est infectado por VHC no es necesario recomendar modificaciones de las prcticas sexuales excepto durante el perodo menstrual o en el caso de existir ulceraciones genitales22.

Se estima que la transmisin sexual alcanza del 4-6% en grupos sexuales de alto riesgo como son persona con mltiples parejas sexuales o relaciones sexuales contra natura. En pacientes con HIV parece existir una correlacin mayor de transmisin 17,21,22.

En cuanto a la transmisin vertical, todava no se conoce la manera y momento de la transmisin materno infantil. Esta ocurre en el 2% de los nios nacidos de madres infectadas.

La transmisin probablemente ocurre en el momento del parto, ya que durante el embarazo no hay paso transplacentario del virus, salvo que exista ruptura placentaria, amenaza de aborto, parto prematuro o anniocentesis.

El virus existe en la leche materna pero no se asocia a la transmisin de la infeccin. La posibilidad de infeccin ocurrida despus del nacimiento por convivencia con la madre se considera nula 7,17,25,26.

CONCLUSIONES.

El virus de la Hepatitis C se clasifica dentro del gnero Hapacivirus, de la familia Flaviviridae. El mismo se caracteriza por su alto grado de heterogenicidad genmica. Hasta ahora se han identificado 6 genotipos con ms de 100 subtipos.

La identificacin del genotipo tiene un importante valor pronstico, pues el genotipo 1 presenta tasas de respuesta mantenida, ante los tratamientos actualmente disponibles, muy inferiores a los genotipos 2 y 3.

La alta heterogenicidad gentica del virus lleva a:

  • Establecimiento de infeccin persistente por seleccin de mutantes de escape a los anticuerpos neutralizantes y linfocitos T.
  • Seleccin de mutantes resistentes a frmacos antivirales.
  • Cambios en la virulencia o patogenicidad del virus.
  • Seleccin de mutantes de escape frente a vacunas.

La infeccin natural del VHC no induce una proteccin inmunolgica en el husped, pudiendo ser reinfectado con RNA-VHC homlogo o heterlogo. Sin embargo, existen individuos capaces de desarrollar resistencia natural al virus a travs de la produccin de interfern gamma.

El virus tiene una amplia distribucin y se calcula una prevalencia del 3% de la poblacin mundial. Las tasas de prevalencia ms elevadas se localizan en Mongolia, frica septentrional y central, y en Brasil, pero existen diferencias notables en cuanto a la distribucin geogrfica de los diferentes genotipos.

La va de transmisin es por exposicin percutnea repetida a sangre y sus derivados provenientes de personas infectadas. El perodo de incubacin es de 15 a 160 das, con una media de 50 das.

Los factores de riesgo principales son:

  • Uso de drogas por va parenteral
  • Haber recibido transfusiones de sangre o derivados y/o trasplantes de rganos slidos antes de 1992.
  • Prcticas mdicas no seguras
  • Hemodilisis

Constituyen factores de riesgo menores:

  • Hijos de madres infectada
  • Prcticas sexuales de alto riesgo
  • Mantener relaciones sexuales mongamas con persona infectada.
  • Usa de cocana por va nasal.
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SUMMARY

A bibliographic revision in which is exposed the characteristics structural of the hepatitis c virus bringing to light the up to date findings of mollecular biology in which includes the relation of structure with the therapeutic options besides of exposing in details the principal epidemiologic elements just as the transmission , risks groups and the geographical distribution of different types and sub types is done.

Subject headings: HEPATITIS, VIRAL, NON-A, NON-B

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